第二章 糖尿病的实验室检查与诊断

糖尿病初期没有明显症状，大多数患者是通过体检才发现自己患有糖尿病的。糖尿病最明显的标志就是血糖升高，如果血液中的血糖含量出现了异常，就应该马上去医院做详细的检查。

确诊糖尿病需做哪些检查

确诊糖尿病需做的检查包括：尿糖检查、血糖检查和葡萄糖耐量测试等。通过检查确认患有糖尿病后，还应该做更详细的检查来确认糖尿病的类型以及是否出现了并发症，如血糖日差变动、糖化血红蛋白、血清胰岛素、尿微量白蛋白等。

血糖检查

血糖检查包括空腹血糖检查、餐后两小时血糖值检查和葡萄糖耐量试验等3项检查。

·空腹血糖值。空腹血糖值是指早上起床后到早饭前空腹状态时的血液血糖值。检查前一天晚饭后不能再进食。血糖值在6.1～7.0 毫摩尔/升之间为空腹血糖异常，大于7.0 毫摩尔/升便可以诊断为糖尿病。

·餐后两小时血糖值检查。餐后血糖检查与空腹血糖检查是相对应的。空腹血糖值正常范围是3.9～6.1毫摩尔/升，健康人在进餐后，身体会自动将血糖值控制在10 毫摩尔/升以下。糖尿病患者的空腹血糖值会超过7.0 毫摩尔/升，餐后两小时血糖值会达到11.1 毫摩尔/升以上。

·葡萄糖耐量测验。清晨空腹口服75克无水葡萄糖，并于服用前和服用后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟抽取血液进行血糖测定。在葡萄糖耐量测验中，如果口服葡萄糖两小时内，血糖值超过11.1毫摩尔/升，通常可以确诊为糖尿病。

这三项检查中如果有一项检查结果超过了标准值，就可以确诊为糖尿病。

但有一点需要注意，血糖检查前一天应避免饮酒，注意饮食，尽量保持平常的状态去接受血糖检查。同时，为了检查结果更加准确，至少要做两次以上的检查。

如果血糖检查结果是糖尿病，还需要做进一步的检查。

糖化血红蛋白和糖化血清蛋白

糖化血红蛋白

糖化血红蛋白是血中葡萄糖与红细胞相结合的产物，即红血球的血红蛋白中糖基化部分。当血糖值升高后，葡萄糖很容易就会跟血红蛋白相结合，这样糖化血红蛋白就会增多，糖尿病也会随之加重。

糖化血红蛋白在糖尿病监测中有很大的意义，它能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，与采血时是否空腹也有关系，因为血红蛋白一旦与葡萄糖结合就不会再分开，直到血红蛋白死去（一般血红蛋白的寿命为3～4个月）。

糖化血红蛋白值不同于血糖值，血糖值在进餐前后有很大的变动，而糖化血红蛋白值在进餐前后变化并不明显。因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平，是目前评价糖尿病患者血糖控制状况的最佳指标。国际糖尿病联盟推出的新版亚太糖尿病防治指南明确规定，糖化血红蛋白在总血红蛋白中所占比例是国际公认的糖尿病监控“金标准”。

世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标，美国糖尿病学会建议糖化血红蛋白控制在小于7%，国际糖尿病联盟建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%，目前，我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。

糖化血红蛋白的多少与血中葡萄糖的含量高低成正比关系，临床采用糖化血红蛋白占总蛋白的百分比来反映糖化血红蛋白的高低，其正常值为4%～6%。糖化血红蛋白越高表示血糖与血红蛋白结合越多，而糖化血红蛋白的增高对糖尿病患者有很大的危害，它会加速心脑血管并发症的发生，是心脑血管病的一个高危因素；还会使眼睛内的晶状体被糖化，可引发白内障；它还可引起肾小球基底膜增厚，诱发糖尿病肾病等。

测定糖化血红蛋白的临床意义有以下几点：

·糖化血红蛋白可作为糖尿病患者长期血糖控制的指标。糖化血红蛋白的测定目的在于消除波动的血糖对病情控制观察的影响，因而对血糖波动较大的1型糖尿病患者是一个很有价值的血糖控制指标。对于2型糖尿病患者也可作为长期的血糖控制指标。若糖化血红蛋白值小于6%，表示血糖控制理想，若大于10%，说明患者存在着持续性高血糖。

·糖化血红蛋白可用于糖尿病的诊断。有研究证明，大多数空腹血糖高于正常的糖尿病患者及糖耐量减低的患者糖化血红蛋白也增高，因此，糖化血红蛋白也可作为糖尿病筛选时应用，但也有人认为糖化血红蛋白对诊断糖尿病不是一个敏感指标，不能取代现行的糖耐量试验和血糖测定。

·糖化血红蛋白有助于对糖尿病慢性并发症的认识。糖化血红蛋白越高，发生并发症的危险性就越大。

·糖化血红蛋白有助于制定降糖治疗策略。有研究表明，当糖化血红蛋白小于7.3%时，餐后血糖在总体血糖中所占比重较大，治疗时应着重控制餐后血糖；当糖化血红蛋白大于8.4%时，则空腹血糖在总体血糖中所占比重较大，治疗时应着重控制空腹血糖；当糖化血红蛋白在7.3%～8.4%之间时，在控制血糖时应两方面并重。

糖化血清蛋白

糖化血清蛋白是血清葡萄糖与白蛋白及其他血清蛋白分子N末端的氨基上发生非酶促糖化反应形成的高分子酮胺结构。由于血清白蛋白的半衰期为21天，因此它可以反映糖尿病治疗近期的效果，同时也可以反映患者过去1～2周的平均血糖水平。它和糖化血红蛋白一样，不受当时血糖浓度的影响，可用作监测糖尿病病人过去一段时间内血糖控制情况的指标。对于急性代谢失常的糖尿病患者，如酮症酸中毒、非酮症高渗综合征，以及糖尿病合并妊娠、胰岛素强化治疗等尤为适用。糖化血清蛋白不能作为筛查糖尿病患者的依据，但它对于追踪病情、观察疗效有一定的参考价值。

糖化血清蛋白的正常值为1.9（±0.25）毫摩尔/升。

尿液分析

糖尿病人的尿液含糖量要比一般人高出很多，每天尿中排出的糖超过150毫克称为糖尿。不过尿糖值的个体差异性较大，即使是同一个人，他的尿糖值也会因为前后两天所吃食物不同而有所不同。因此，只通过一次的尿液分析是诊断不出是否患有糖尿病的。

正常情况下，一天内通过尿排出的糖应为30～130毫克。如果血糖值超过8.9～10.0毫摩尔/升，尿糖值就会随之升高。

在进行尿液检查时，需要按照一定的方法进行取尿，否则可能会导致化验结果不准确，影响糖尿病的确诊。

血脂质分析

血液里的脂肪叫做血脂，它来源于食物经肠胃消化吸收的脂肪，一般包括甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等。脂肪组织是机体的能量仓库，脂肪被消化吸收后，将多余的“燃料”储存起来，等到饥饿时则动员脂库分解，用来满足身体所需的能量。

脂质代谢紊乱在糖尿病的病理过程中有着极为重要的作用，因此测定血脂含量对了解病情、分析和判断药物治疗情况有很大的意义。

糖尿病患者由于体内胰岛素不足，机体内脂肪合成减少，分解加速，引起脂质代谢紊乱，使血液中的胆固醇、甘油三酯和载脂蛋白的浓度超出正常范围，我们称之为糖尿病性高脂血症。糖尿病性高脂血症是一种综合征，它的特点是乳糜微粒、极低密度的脂蛋白在血浆中大量堆积，血浆甘油三酯常在22毫摩尔/升以上。

血脂异常与胰岛素抵抗、高胰岛素血症有着密切关系。糖尿病患者不仅有血脂、脂蛋白和载脂蛋白异常，而且脂蛋白成分也可能发生改变。还有糖耐量减低者和2型糖尿病患者在餐后血脂代谢也会发生异常，乳糜微粒和乳糜微粒残骸增加，大而漂浮的低密度脂蛋白颗粒经肝三酰甘油脂酶处理而转变为小而致密的低密度脂蛋白，促进动脉粥样硬化的发生和发展。

查血脂应注意的事项：

·禁食10～12小时后抽取静脉血化验。

·抽血前数天最好停用血脂调节药物、降压药、激素等影响血脂的药物，如服用则记录用药情况。

·抽血前至少两周保持平时的饮食习惯，禁止抽血前大吃大喝。抽血前最后一餐忌用高脂食物，不饮酒，以免导致化验结果出现误差。

·抽血前避免剧烈运动。

·保持近期体重稳定，无急性病、外伤和手术等情况。

胰岛β细胞功能测定

胰岛素释放试验

胰岛β细胞的功能变化与各型糖尿病的发生、发展、病理改变及病情转归均密切相关，故β细胞功能检查对于糖尿病的诊断、鉴别诊断、判断病情和指导治疗具有重要意义。

应用以猪胰岛素为抗原取得特异抗清组成放射免疫试剂，可以有效地测定人血清中胰岛素的含量。根据胰岛素释放的曲线，对糖尿病的分型、鉴别诊断、判断胰岛β细胞的功能、药物对糖代谢的影响等均有重要的意义。

正常人在饮葡萄糖后30～60分钟出现胰岛素释放高峰，以后逐渐下降，血中胰岛素和血糖浓度呈平行关系。

糖尿病患者胰岛素释放包括以下3种类型：

胰岛素释放障碍型：较正常人胰岛素水平略低，且饮葡萄糖后胰岛素分泌值呈低水平状态，峰值低于正常值。表明胰岛素障碍导致迟缓反应。多见于2型糖尿病患者。

胰岛素分泌不足型：较正常人胰岛素水平略低，口服葡萄糖后没有明显反应，部分患者高峰值出现在60～120分钟后，表明胰岛素分泌迟缓，称为胰岛素分泌不足型，多见于1型糖尿病患者。

胰岛素分泌增多型：空腹胰岛素水平高于正常，口服葡萄糖后，胰岛素峰值明显高于正常，表明胰岛素分泌功能偏高。多见于2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。

C肽释放测定

C肽是胰岛素分泌过程中产生的一种物质，β细胞分泌C肽与胰岛素的分泌有密切的联系。一般情况下，如果C肽分泌量较多，那么胰岛所分泌的胰岛素也较多，反之，C肽分泌较少胰岛素的分泌也会较少。

因糖尿病患者C肽水平与临床分型及病情的严重程度是一致的，所以通过测定糖尿病患者C肽的分泌水平可以准确反映出胰岛β细胞的分泌功能，进而判定糖尿病的类型以及其严重程度。

应用放射免疫法，分别测定空腹及葡萄糖耐量后1、2、3小时血清C肽的含量。C肽清除率为5.1（±0.6）毫升/分钟，较胰岛素1.1（±0.2）毫升/分钟为高，C肽每日含量相当于胰岛素的5%，占胰岛素分泌总量的0.1%。

胰岛素抗体和血清胰岛细胞抗体测定

糖尿病患者在胰岛素治疗过程中，随着治疗时间的加长，用药剂量的增加，加之外源性胰岛素不纯，部分患者会产生胰岛素抗体。还有一种出现于从未接受过胰岛素治疗的病人，称为胰岛素自身抗体。

如果糖尿病患者胰岛素用量不断增加而病情却日益加重难以得到很好的控制，就应该检测胰岛素抗体。检查结果若呈现阳性，表明已经产生了胰岛素抗体。

胰岛素细胞抗体在1型糖尿病患者中阳性率高达65%～85%，随着病情的延长而降低。2型糖尿病患者中胰岛素细胞抗体阳性率为10%，但这些患者最终会发展成1型糖尿病。胰岛素细胞抗体阳性的非糖尿病患者60%～70%会发展成1型糖尿病。

应用完整的胰腺组织或分离的胰岛细胞作为抗原，可以测定胰岛素细胞抗体，具体方法有免疫组化法、荧光免疫法、酶免法3种。

糖尿病的诊断标准

糖尿病是一种常见病，严重影响着人们的身体健康。近年来，随着科学技术的进步，对糖尿病的研究有了进一步的发展，对它的诊断、分型有了进一步的认识，产生了许多实验室标准。

1997年世界卫生组织（WHO）推荐的糖尿病诊断标准如下：

1997年，世界卫生组织“糖尿病专家委员会”提出了糖尿病诊断新标准，我国医学界大多也引用此标准，其具体内容如下：

（1）有糖尿病典型症状（口渴、多饮、多尿、体重减轻等），任何时候血糖≥11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或空腹血糖≥7.0毫摩尔/升（126毫克/分升），不需作糖耐量试验即可诊断为糖尿病。

（2）有糖尿病症状，但血糖值未达到上述指标者，应进行OGTT（葡萄糖耐量试验：成人口服75克葡萄糖，儿童每千克体重用1.75克、总量不超过75克），2小时血糖≥11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）可诊断为糖尿病。

（3）无糖尿病症状者要求OGTT，2小时及1小时血糖均≥11.1毫摩尔/升（200毫克/分升），或另一次OGTT 2小时血糖≥11.1毫摩尔/升（200毫克/分升），或另一次空腹血糖≥7.0毫摩尔/升（126毫克/分升），方可诊断为糖尿病。

凡符合上述标准之一者均可诊断为糖尿病。

1999年WHO推荐标准如下：

（1）随机血糖≥11.1 毫摩尔/升，有口渴、尿液增加、体重减轻或反复感染等症状，如空腹血糖≥7.0 毫摩尔/升（126毫克/分升）或2小时血糖≥11.1 毫摩尔/升（200毫克/分升）时。

（2）空腹血糖＜6.1 毫摩尔/升（110毫克/分升）。

（3）IGT（糖耐量受损），空腹血糖＜7.0 毫摩尔/升（126毫克/分升）和2小时血糖≥7.8 毫摩尔/升（140毫克/分升）且＜11.1 毫摩尔/升（200毫克/分升）。

（4）IFG（空腹血糖调节受损），空腹血糖≥6.1 毫摩尔/升（110毫克/分升）且＜7.0毫摩尔/升（126毫克/分升）。所有人均应做OGTT以排除糖尿病。

（5）OGTT要求：过夜空腹（10小时）后进行；早晨采空腹血标本；喝75克葡萄糖溶于250毫升水中；采葡萄糖负荷后2小时血标本（只需一次标本）。

2004年美国糖尿病医学会糖尿病诊断基准如下：

（1）有糖尿病的症状，加上任意时间测得血糖值大于或等于200毫克/分升（11.11毫摩尔/升）。

（2）空腹血糖值大于或等于126毫克/分升（7 毫摩尔/升）（空腹的定义为至少8个小时未进食含有热量的食物）。

（3）在葡萄糖耐受试验（OGTT，受试者必须口服75克葡萄糖）中，2小时血糖值大于或等于200毫克/分升（11.11 毫摩尔/升）。

符合前三项任意一项即可诊断为糖尿病。

诊断注意事项

要准确无误地诊断糖尿病，患者必须详细告诉医生现病史、家族史、既往史，并进行详尽的身体检查和化验室检查，才能确诊，而不至于漏诊、误诊。