第四节 筋膜间隙综合症

筋膜间隙是指被深筋膜、骨间膜及骨骼分隔包围的区域，间隙内容主要有肌肉、神经、血管。筋膜间隙若受到外部压力压迫，致间隙内容缺血、缺氧，组织坏死，可引起一系列症状称为筋膜间隙综合症。

由于解剖特点，小腿及前臂具有双骨及骨间膜，筋膜坚强，故筋膜间隙综合症常发生于小腿及前臂。

一、病理变化

引起筋膜间隙综合征的前提就是筋膜间隙受压，缺血缺氧。当压迫重物解除后，虽然局部血循可以重建，但由于受压组织（肌肉及血管、神经）已有部分损伤，特别是毛细血管上皮细胞损伤，使毛细血管通透性增加，血浆进一步渗出，还可能有不同程度的出血，聚积到组织间隙，致伤部组织进行性肿胀，体积增大，必然造成间区内压力上升，当间区内压力上升到一定程度，肌肉局部循环再度发生障碍——小静脉血流受阻，小动脉血流灌注降低，甚至小动脉关闭，造成恶性循环，使动脉灌注血量逐渐减少，肌肉神经等组织再度进入持续的缺血缺氧状态，使结构及功能进一步破坏。除了上述的组织受压及再灌流损伤外，还有一个不可忽视的原因就是当压力解除后，灌流恢复，虽然带来了大量氧分子，但是由于受压区域蓄积了大量的次黄嘌呤及黄嘌呤氢化酶，次黄嘌呤与氧分子在黄嘌呤氧化酶的催化下可生成超氧阴离子O-2（为氧自由基），故间隙内有大量的氧自由基，可使间隙内组织进一步坏死及崩解。

二、筋膜间隙内各组织功能与受压时间及间隙压力大小的关系

1．神经。缺血30分钟，造成传导异常。缺血12～24小时功能丧失。

2．肌组织。缺血2小时，肌肉收缩无力，功能障碍。缺血4小时，肌细胞结构破坏，出现明显的肌红蛋白尿，可持续12小时。缺血12小时，肌肉出现缺血性挛缩。

间隙内的压力越高，则血流量越小。间隙内压力可应用间隙测压方法测量，小腿及前臂筋膜间隙的正常压力平均值为0.533±0.533kpa（4±4mmHg），当压力＞4.00kpa（30mmHg），为切开减压指征。在全身血压正常情况下，间隙内压力若达5.33～6.67kpa（40～50mmHg）时，则间隙内血流停止。

三、筋膜间隙综合症引起的全身病理变化

1．低血容量。筋膜间隙综合症受压部位高度肿胀，淤聚了大量液体，致使全身血容量下降，当血容量下降到存活阈30%时（即血容量减少30%时），生命将不能长期维持。可诱发低血容量休克。

2．全血中毒。骨骼肌首当其冲，缺血4小时便会发生坏死，组织分解产生厌氧代谢的中间产物，如肌红蛋白、K+、肌酸、肌酐、磷酸、乳酸、组织毒性物质，血管活性物质等。这些毒性物质进入血循后可引起全身中毒，致免疫力下降，容易引起感染，细菌及毒素侵入肌体。

3．进一步引起肾衰竭（见挤压综合症）。

四、临床症状及体征

主诉症状不多，开始有肢体肿痛及麻木感或蚁痒感，后期有烧灼感。患者呈显焦急及恐惧状态。局部体征有：①肿胀、压痛，因受压区张力很大，故肢体触之发硬。②皮肤。受压区苍白、冰冷、间有擦伤、出血点及淤血点，边缘区出现红斑，邻近的健康部位皮肤有大小不等的水泡。③受压区痛觉减退、被动运动远端指（趾）肌腱，特别屈指（趾）肌腱的牵拉试验（+），可引起患者难以忍受的疼痛，这是诊断筋膜间隙综合征的重要体征，根据痛觉检查及肌腱牵拉试验，结合压痛检查，临床可作出定位诊断（表1—1）。④受压区血管功能检查，可发现毛细血管充盈时间延长（压迫指（趾）甲试验）。远端动脉博动减弱或消失。若血运障碍严重，肢体可发生坏疽，伤口创面大量渗液。

全身症状表现主要是低血容量的休克，并进一步发展为急性肾小管坏死型的肾衰（见挤压综合症）。

2．观察受伤肢体局部状况。如：皮肤颜色苍白，冰冷，有红斑及水泡。疼痛较重，并有深压痛及牵拉痛。肢端动脉搏动减弱或消失，甲下毛细血管充盈时间延长。痛触觉迟钝或消失。具有以上这些症状及体征，就要考虑有筋膜间隙综合症的可能。

五、诊断

1．详问病史。严重损伤患者应了解受伤原因，塌方压砸伤，骨折外固定不当，使用止血带不正规等都易发生筋膜间隙综合症。

3．诊断挤压综合症的指标为：①筋膜间隙综合症。②肌红蛋白尿。③急性肾衰。

4．筋膜间隙综合症及挤压综合症是一种严重损伤，前者可致残，后者可致死。若筋膜间隙综合征存在12小时，则肌肉会坏死，功能难以恢复；达12～24小时，神经功能亦难恢复；等发展为挤压综合征，则死亡率高达10%～20%。故应予高度重视，争分夺秒，争取做到早期诊断，早期采取有效措施以挽救患者致残及致死的发生率。

六、治疗

1．急救措施。迅速解除压力，避免毒素进入血循，具体方法为：固定伤肢，严禁活动，不要使用止血带，管形石膏固定，伤肢不要热敷及按摩。

2．迅速扩容。无明显出血者，红细胞压积＞0.30者，禁止输血，目的是减少钾离子及酸性物质的输入。可按下列方案扩容：①胶体液（血浆、代血浆，右旋糖酐等），每1%受压面积需80～100ml。②晶体液（乳酸钠林格液或平衡盐液或5%葡萄糖液与生理盐水按3∶1的混合液），按每千克（kg）体重乘受压时间（h）给予3～4ml。③日需水量为1500ml葡萄糖液。具体输液速度及输入量要根据每小时尿量及中心静脉压测定结果加以调整。

3．碱化尿液。预防肌红蛋白在肾小管沉淀，保护肾功能及预防全身酸中毒。可用静脉点滴法及口服法：5%碳酸氢钠，每日每千克给7ml静脉点滴或11.2%乳酸钠溶液静脉点滴。口服法用1000ml饮水加入碳酸氢钠25～30g及适量的糖与盐。

4．利尿剂的使用。可促进毒素排泄，增加肾血流量预防肾衰。常用药物有：①20%甘露醇250ml，静脉点滴（30分钟内），每日可用3～4次。②利尿合剂。③速尿。

5．筋膜间隙综合症切开减压时机。筋膜间隙压力＞300mmHg时应即刻切开减压，切忌观望拖延，因为肌肉缺血在4小时内还有恢复的可能，8～12小时后肌肉会发生坏死。筋膜间隙测压法，Whitesides（1975）推荐的方法较实用（图1-1）该法用一长针头插入间隙内，通过一导管与监测压力仪联结，直接从仪器观察到筋隙压力。筋膜间隙压力测定是切开减压的主要依据，当尿中已出现肌红蛋白尿或原来已作切开减压，但切口小、浅，减压不彻底，仍要考虑再做更彻底的减压。

6．筋膜间隙减压术操作方法。

（1）前臂筋膜间隙减压术。取前臂掌侧弓形切口，上自肘横纹之上肱二头肌腱尺侧，在前臂掌侧呈双弓形，先突向桡侧下行至前臂中部切口突向前臂尺侧止于腕横纹（图1-2）。必要时切口远端可向手部大鱼际边缘延长。切开肱二头肌腱膜，排出血肿，用剪刀松解全部前臂掌侧浅筋膜，将尺侧屈腕肌及其深部尺侧神经血管束一并向内侧牵开，将指浅屈肌及正中神经向外侧牵开，暴露深层间隙的屈指深肌，如发现深层筋膜及肌外膜紧张亦要纵形切开，继续向前臂远端松解，沿掌长肌腱的尺侧缘将腕横韧带切开，如果正中神经分布区感觉迟纯或麻痹，则要探查正中神经，有时正中神经嵌入在旋前圆肌的尺侧头与肱骨头之间，将旋前圆肌腱膜切开便可获得松解。

前臂背侧筋膜间隙综合征少见，即使发生也较轻，往往前臂掌筋膜间隙减压后，背侧也恢复。如前臂掌侧筋膜间隙减压术后，前臂背侧筋膜间隙仍有受压情况，则可进行前臂背侧筋膜间隙减压，切口在前臂背侧做一长弧形切口（图1-3），上自肱骨外上髁在指总伸肌与桡侧腕短伸肌之间向下延长约10cm之弧形切口，切开皮下组织，松解前臂背侧深筋膜及伸肌的支持带。

术后处理：创口一般在术后第五天缝合皮肤，如果术后5天仍不能缝合皮肤者，则行植皮术。

（2）小腿筋膜间隙综合症减压术。

1）小腿筋膜间隙共有4个，前侧间隙、外侧间隙、后侧浅层间隙及后侧深层间隙，由脚筋膜（cnural facia）前侧肌间隔、后侧肌间隔、骨间膜、横形肌间隔相隔而成，每个间隙内均有各自的肌肉及血管神经见图1-4A、B。

2）Daven等一个切口。筋膜切开减压术。在小腿外侧沿腓骨走向做一直切口，上自腓骨头远侧，下至外踝上3～4cm（图1-5A），将皮下及脚筋膜纵形切开，沿筋膜下向前分离直达胫骨外缘（图1-5B），将前及外侧筋膜间隙之筋膜已切开。然后再分离后部筋膜间隙，先将后部浅层筋膜间隙的脚筋膜纵形切开，自筋膜下向小腿后部比目鱼肌表层分离，完成小腿后部浅层间隙的减压（图1-5C）。再处理小腿后部深层间隙，从后肌间隔切开直达腓骨外缘，将比目鱼肌与腓骨长短肌分开，再沿腓骨后面，将屈 长肌分开，并剪开胫骨后肌的肌膜，完成小腿后部深层间隙的减压（图1-5D）。从腓骨后缘骨膜下剥离屈 长肌时，注意勿损腓动静脉。放置抽吸引流管，在72小时后如证实无肌肉坏死可关闭伤口。