二二　耳鸣

【原文】

王某，男，53岁。1994年3月16日初诊。患者因恼怒，八天前突发右侧耳鸣。其声甚大，如闻潮汐，头部轰响，右侧颐部灼热而胀，吞咽时耳内捣捣作响，以致不闻外声。西医诊为“急性非化脓性中耳炎”与“传音性聋”。患者夜寐不安，晨起咳吐黏痰，两目多眵。舌红、苔白，脉弦滑小数。

【研读】

医案中对患者的症状描述得很形象，“如闻潮汐”，归纳一下其主要症状是突发耳鸣，甚至于因此听不到外界的声音。《伤寒论》中关于耳聋的条文有二：

1.《伤寒论》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”这个条文讲的是，此耳聋来自于少阳自身中风，少阳之上，火气治之，少阳（胆、三焦）火气受风上扰造成两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。

人的情绪与五脏的关系密切，怒伤肝，怒气与肝胆之气相通，风气也通肝胆，因怒气伤了肝胆之气，肝胆之气自身弱了自然易中风。少阳之脉，起于目锐眦，其支从耳后入耳中，以下胸中，少阳受风邪，壅热于经，故耳聋目赤，胸中满而烦也。因不在表，故不可吐；也不在里，故不可下。吐则伤阳，阳虚而气弱则悸；下则伤阴，阴虚而火动则惊。此耳聋乃少阳自身风火相扇而致，治疗当和解，和解当用柴胡汤之类。

2.《伤寒论》第75条：“未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。”这个条文讲的是，此耳聋来自于“重发汗”伤了少阴（心、肾）正气。为什么会直接伤到少阴呢？因为太阳与少阴成表里，重发汗自然会直接伤到少阴。少阴之上，热气治之，少阴正气虚了，自然一片阴寒闭塞之象，所以病人在上部叉手自冒心，心阳内虚，欲得外护。师因其在上呈现少阴正气不足之象，所以试试其耳朵有没有受影响，以求正气之虚实。若耳聋听不到，则知其发汗太过伤了少阴正气，少阴正气伤了，当与温养，温养观其症状，或桂枝甘草汤，或其他温养汤方。《灵枢·口问》篇说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”这条说明了在上气不足时，也会出现耳鸣。这里的上气不足也指的是正气不足。

医圣仲景在《伤寒论》一书中讲的这两个关于耳聋的条文说明了一个很重要的问题，就是影响耳朵听力的疾病主要来源于两大方面：一方面是少阳（胆、三焦）自身风火上扰，治疗以和解为主；一方面是少阴（心、肾）正气不足，治疗当以温养为主。

结合患者发病前的表现来看，患者因恼怒引起的听力异常，符合少阳中风，所以治疗当以柴胡汤类和解。

【原文】

辨为肝胆火盛，循经上攻耳窍。治宜清泻肝胆，养阴通窍。疏方：连翘10克，柴胡16克，漏芦10克，白芷8克，玄参15克，丹皮10克，夏枯草16克，天花粉10克，黄连8克，黄芩4克，生石决明30克，牡蛎30克。服药三剂，耳鸣大减，能闻声音。七剂服完耳鸣自除，听力复聪。再以柔肝养心安神之剂，以善其后。

【研读】

显然，医案中医生开出的是小柴胡汤的加减。方用柴胡、黄芩和解少阳；连翘、黄连、玄参、丹皮、天花粉清热敛火养津；又用夏枯草、生石决明、牡蛎潜少阳之火气；再用漏芦、白芷透窍散邪。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》