五、典型病案
病案1
李某，女，50岁，已婚。初诊时间2015年1月12日。
主诉：潮热汗出6个月。
初诊：患者近半年来感潮热汗出，每日10次以上。汗出后怕冷，伴五心烦热，烦躁易怒，心悸失眠，头痛头晕，口干。纳可，二便调。既往月经5/30天，量中，色红，有血块，伴经前乳房胀痛。近半年月经周期5/21天，量少，色红，有血块，伴经前乳房胀痛。LMP：2015年1月3日。舌红少苔，脉细数。
中医诊断：绝经前后诸证。
西医诊断：围绝经期综合征。
辨证分型：肾阴不足兼气滞血瘀证。
治法：滋肾育阴，舒肝活血。
处方：知母12g，盐黄柏9g，熟地黄12g，生地黄12g，茯苓12g，丹皮12g，山药12g，酒萸肉12g，续断15g，淫羊藿12g，石决明30g（先煎），柴胡12g，丹参18g，醋龟甲12g，酒五味子12g，浮小麦30g，泽泻9g，陈皮9g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2015年1月9日）：服药后，诸症好转，烘热汗出每日发作3次，无头痛。纳、眠可，二便调。舌红，苔少，脉细数。
处方：上方去石决明，加合欢皮30g。7剂，水煎服，日1剂。
三诊（2015年1月26日）：现偶有烘热汗出，五心烦热明显减轻，其他症状已无。纳、眠可，二便调。舌红，苔少，脉细数。
处方：上方去合欢皮、陈皮。14剂，水煎服，日1剂。以巩固疗效。
按：因妇女一生经、孕、产、乳数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，经断前后，肾气虚衰，天癸将竭，临床以肾阴虚证居多。本患者以肝肾阴虚为主，兼有气滞血瘀。方选知柏地黄汤补肝肾清虚热，善补阴者必于阳中求阴，阴得阳助则泉源不竭。方中熟地黄入肝、肾经，养血滋阴，填精益髓为君。山萸肉养肝涩精；山药补脾固精，共为臣药，合君药以滋阴、养肝、补脾。泽泻清泻肾火，并防熟地黄之滋腻；丹皮清泻肝火，并制山萸肉之性温；茯苓渗湿健脾，以助山药之健脾；知母、黄柏清热滋阴；生地黄清热凉血、养阴生津；仙灵脾、续断温补肾阳；柴胡、陈皮疏肝理气；龟甲、石决明滋阴潜阳；丹参活血化瘀；浮小麦、五味子敛汗；炙甘草调和诸药，共为佐使。二诊头痛愈，故去石决明，加合欢皮以舒肝解郁安神。
病案2
王某，女，52岁，已婚。初诊时间2011年11月11日。
主诉：烘热汗出4个月。
初诊：患者既往月经规律，12岁初潮，5～7/28～30天，量中，色红，质可。近2年，月经3～5天/2～3个月，经量减少至原来的1/3，色紫黑，质稀，有小血块。LMP：2011年6月中旬，3天净，量少，总用卫生巾不足5片，色、质同前。现停经4个月余，自觉烘热汗出，夜间盗汗，心烦失眠，腰膝酸软无力。舌红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细。妇科检查无异常。检查B超示子宫内膜厚0.5cm，未见其他器质性病变。
中医诊断：绝经前后诸证。
西医诊断：围绝经期综合征。
辨证分型：肾虚血瘀证。
治法：滋肾育阴，舒肝活血。
处方：知母12g，黄柏9g，熟地黄12g，桑椹子18g，茯苓12g，丹皮12g，山药12g，酒萸肉12g，续断18g，仙灵脾15g，石决明30g（先煎），柴胡12g，丹参18g，制龟甲30g（先煎），炒枣仁30g，五味子12g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。
二诊（2011年11月18日）：服药6剂后，烘热汗出及夜间盗汗现象明显减轻，心烦失眠、腰膝无力等症状有所好转。舌红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细。
处方：上方去五味子，加百合12g，陈皮12g。6剂，水煎服，日1剂。
三诊（2011年11月28日）：继服6剂后，症状均明显改善，自觉身心舒畅。舌红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细。
处方：①中成药平素调理：坤泰胶囊，3粒，每日3次，口服；②血府逐瘀口服液，1支，每日2次，口服。2个月后随访，自述未觉烘热汗出等症状复现。
按：肾藏精，为先天之本，天癸由肾中精气所化生，藏之于肾，随肾气的生理消长而变化。妇女绝经前后，肾气渐衰，冲任失调，天癸渐竭，肾阴便见不足，则虚热内生，从而出现烘热汗出。予知柏地黄汤，配以续断、仙灵脾阳中求阴，阴阳双补；桑椹子滋肾阴，养精血；柴胡疏肝理气；龟甲、石决明滋阴潜阳；酸枣仁养心安神；五味子敛汗益阴。二诊时烘热汗出、盗汗症状减轻，上方去五味子，加百合清心安神；陈皮理气行滞。三诊时症状明显改善，予坤泰胶囊滋阴清热、安神除烦，血府逐瘀口服液以调理善后。
病案3
刘某，女，40岁。初诊时间2011年11月26日。
主诉：绝经2年，失眠1年余。
初诊：2009年绝经。自去年开始失眠，入睡困难，烦躁易怒，伴烘热汗出，日1次。纳食后胃部胀满不舒，服用褪黑素片、佐匹克隆片、珍宝丸，睡眠改善不明显。自述2009年咽部有胀感，后消失。既往月经规律，5～6/25～26天，量、色、质正常，经期无明显不适。G4P1L1A3（人工流产3次，取环半年），2010年3月阴道流血1次，量、色、质同既往月经。纳食可，眠差，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：绝经前后诸证。
西医诊断：围绝经期综合征。
辨证分型：肾阴不足，心肾不交证。
治法：滋养肾阴，交通心肾。
处方：熟地黄12g，知母12g，黄芩9g，柴胡12g，香附12g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，丹皮9g，川断18g，菟丝子15g，仙灵脾15g，丹参18g，石决明30g（先煎），制鳖甲12g（先煎），生牡蛎18g（先煎），炒酸枣仁30g，柏子仁12g，五味子12g，远志12g，砂仁9g（后下），炙甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。
二诊（2011年12月3日）：服药后，诸症改善，近4天无须服镇静药物。纳可，大便干，小便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
处方：上方加麦冬12g，鸡内金12g，枸杞子12g。6剂，水煎服，日1剂。
三诊（2011年12月10日）：服上药后，诸症改善明显，纳食后胃脘部胀满不舒无明显改善，偶尔觉耳鸣，余无不适。纳、眠可，大便干，小便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
处方：上方生牡蛎改为30g，加地骨皮12g。12剂，水煎服，日1剂。
四诊（2011年12月24日）：服药后，睡眠改善，嗝气减轻，仍有潮热汗出，胃脘不适。白带量少。纳可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
处方：熟地黄12g，知母12g，黄芩12g，柴胡12g，香附12g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，丹皮12g，川断18g，菟丝子15g，仙灵脾15g，丹参18g，石决明30g（先煎），制鳖甲12g（先煎），生牡蛎18g（先煎），炒酸枣仁30g，柏子仁12g，五味子12g，远志12g，砂仁12g（后下），麦冬12g，鸡内金12g，枸杞子12g，浮小麦18g，麻黄根12g，木香12g，炙甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。
五诊（2011年12月26日）：服药后，睡眠明显改善，嗝气减轻，潮热减轻，汗出不明显，胃脘部不适，白带量少。纳可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
处方：上方去鸡内金，加川芎15g。6剂，水煎服，日1剂。
六诊（2012年1月7日）：服药后仍有嗝气，大便不畅，日1次。近几日咽痛，咳嗽，白痰，无流涕，白带量少。纳、眠可，小便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
处方：上方加百合12g，黄芩改为9g。6剂，水煎服，日1剂。
七诊（2012年1月14日）：服药后偶有汗出，汗出后易感冒，白带量少。纳、眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
处方：上方去川芎，加炙黄芪18g。6剂，水煎服，日1剂。
按：本病的主要病机以肾虚为主，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”本病以肾阴虚者居多。若肾阴不足，不能上济心火，则心火偏亢，热扰心神，神明不安，表现为失眠多梦、入睡困难，甚至情志异常等。肾与脾先后天互相充养，肾阳虚，脾阳无以温煦，导致脾肾阳虚，而易出现气滞等兼夹证，可表现为胃脘部胀满不舒等。
故本病在知柏更安方的基础上加砂仁、木香理气和胃，以防熟地黄滋腻碍胃；酸枣仁、柏子仁养心安神，交通心肾；生牡蛎重镇安神；远志、五味子宁心安神。知柏更安方中知柏地黄丸滋肾阴、清虚火，肾水充足，则能上济心火，心火自平，心神得安，故失眠得愈。