5.3　手术治疗

5.3.1　局限性软骨切除加钻孔术

此为目前较常用的基本术式。可采用关节镜或髌前内侧或前外侧切口，显露髌骨后，以刨刀削除变性的软骨，暴露软骨下骨板；用2mm克氏针钻孔数个，使来自骨内的纤维肉芽组织填补缺损软骨，最后化生成纤维软骨。钻孔也能释放骨内压，使疼痛得到缓解。

5.3.2　胫骨结节内移抬高术

对合并髌骨向外半脱位的年轻患者，可行胫骨结节内移抬高术，以改善髌骨轨迹及伸膝装置的力线。

5.3.3　外侧支持带松解术

对年纪较大的患者，进行截骨手术而致不愈合的风险较大，建议采用软组织手术。外侧支持带松解术 （切断髌骨横韧带、髌骨下的斜束及部分股外侧肌肌腱）是最常用的方案。如果术中感觉髌骨轨迹仍然偏外，可以结合股四头肌内侧头外移术 （固定于髌骨背侧面的中部）。

5.3.4　人工关节置换术

对严重的髌骨关节骨关节炎患者，可考虑采用髌骨关节人工表面假体置换术治疗。

5.3.5　软骨移植

软骨移植包括自体软骨细胞移植和自体骨软骨块蜂窝状移植 （又称马赛克软骨移植术）。前者取患者自体软骨进行体外软骨细胞培养，用组织工程方法将培养增殖后的软骨细胞植入病灶区，再用骨膜覆盖。后者用特殊器械凿取膝关节股骨髁非负重区骨软骨组织，并将其移至负重区软骨，呈马赛克样镶嵌移植。

释义

·局限性软骨切除加钻孔术的适应证：Ⅲ级或Ⅳ级软骨病损,2 ～3cm2；患者年龄应在15～55岁；禁忌症：较大病损 (>3cm2,患者要求高)；弥漫性软骨退行性病损。

·胫骨结节抬高内移术临床治疗的机理：胫骨结节抬高内移术后髌股关节接触应力重新分布,病损区接触压力减轻,压力和炎症的缓解可削弱对病损区软骨下骨神经末梢的刺激,从而缓解疼痛。实验证明胫骨结节抬高、内移各1cm最佳。胫骨结节抬高内移术后髌股关节的习惯接触部位发生改变,使原病损区的接触压力减小,腱股接触提早出现 (较正常提前24.6°),在大屈膝角度时分担了大部分压力。小屈膝角度 (30°～60°)对接触面积影响较小,但可明显减小接触压力。各种屈膝角度均使接触应力向内侧转移,外侧关节面接触压力下降,这些变化均可导致病损部位压力和磨擦减轻。

·髌外侧支持带松解术适用于膝前疼痛症状经过3月保守治疗无效,伴有髌股排列错乱且髌骨软骨退变Ⅲ级以内的患者。由于胫骨结节是位于股骨和股四头肌长轴的外侧,髌骨易受向外牵拉的力量。髌骨的静态稳定是由关节囊和髌骨两侧的髌股韧带所保持,外侧支持带是股外侧肌筋膜的扩张部,其斜行的浅表层和深层的横行纤维层组成外侧髌骨韧带的大部分。若外侧支持带过分紧张可使髌骨向外倾斜,髌骨半脱位等各种髌股排列错乱,使髌股关节失去正常的排列关系,导致髌骨内外侧关节软骨面接触应力失去平衡。实施髌骨外侧支持带松解术,纠正了髌股关节异常排列,恢复了髌骨内侧面、外侧面软骨的应力平衡,阻止软骨变性软化的进一步发展,为关节软骨的自身修复创造了条件。术中外侧支持带充分松解后,检查见髌股轨迹仍然偏外,可辅助行股四头肌内侧头外移术,加强股四头肌内侧头对髌骨的牵拉作用,改变股四头肌的轴线方向,从而改善髌股轨迹。

·髌股关节表面人工假体置换术在髌骨软骨软化症的治疗选择方面适应证相对较窄,仅仅针对严重的髌股关节骨关节炎患者。事实上,在大部分患者中,当出现严重的髌股关节骨关节炎的同时,膝关节其他间室,包括内侧间室、外侧间室都已经存在骨性关节炎。因此,当临床中出现严重髌股关节骨性关节炎时,需要评估整个膝关节各个间室的病变情况,综合考量后选择相对完善的治疗方案。如果单纯出现髌股关节骨性关节炎,可采用髌股关节表面人工假体置换术。如果同时伴有内外侧间室的严重退变,更倾向于人工全膝关节置换术。

·自体骨软骨移植手术的适应证与禁忌证：虽然自体移植组织内含有大量的正常透明软骨细胞,修复后的组织具有保持关节软骨生物学和生物机械特性的优点,但因移植组织来源有限,不适合较大面积关节软骨缺损的修复,仅适应于有症状的,位于髌股关节面的全层软骨损伤,年龄介于15～55岁之间,软骨损伤程度为Outerbridge分级的Ⅲ～Ⅳ级,且在镶嵌式移植前应先处理交叉韧带及侧副韧带损伤造成的关节不稳定。关节软骨损伤伴严重的骨性关节炎、感染、肿瘤为手术禁忌证。因软骨缺损部位的限制而无法垂直于关节面钻孔者也不适合该手术。该手术的优点是：①自体组织移植,组织相容性好,无排异反应,无疾病传播风险。②骨软骨同时移植,移植物长度足够,与受区嵌和紧,固定可靠,在移植早期不易脱落为游离体。③手术在关节镜下完成,创伤小,出血少,术后恢复快。