5.3　手术治疗

5.3.1　髓芯减压术

适用于Ⅰ期、Ⅱ期早期。通过减压，可降低骨内高压，解除骨内静脉郁滞，改善血循环，给股骨头内再血管化及再骨化创造条件，以促进修复。其操作简单，即以直径8mm环钻于大转子下2cm通过股骨颈钻至股骨头软骨下2mm处，取出骨栓，刮除坏死组织，肝素盐水冲洗，填入自体髂骨条，不妨碍日后行假体置换术。常与髋芯活检同时进行。

5.3.2　不带血循环的骨移植术

适用于Ⅱ期、Ⅲ期。去除头内坏死骨，用自体松质骨和皮质骨填充，起减压、支撑和骨诱导作用。单独骨移植无血循环，植骨愈合过程为爬行替代。术式较多，代表术式为活板门植骨术 （Trapdoor）。

5.3.3　带血循环的骨、骨膜转移或移植术

适用于Ⅱ期、Ⅲ早期。

5.3.3.1　带血管蒂的骨转移或移植术

可降低骨内高压，去除阻碍再血管化的死骨，填充松质骨，增加骨诱导作用，填入带血循环的皮质骨，起支撑作用。其良好血循环可满足股骨头血液供应，加速骨愈合。代表性的有带缝匠肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等。

5.3.3.2　带血管蒂的骨膜移植术

不但重建了股骨头血循环，而且增加了成骨效应细胞，去除了带蒂骨移植时皮质骨对骨膜生发层细胞增殖的抑制，经传导或诱导作用，在坏死骨小梁表面形成新骨，骨膜内层细胞可分化为成骨细胞，对股骨头坏死的修复具有积极的促进作用。其不足之处是缺乏支撑力。代表术式为带血管蒂的髂骨骨膜移植术。

5.3.4　截骨术

适用于Ⅱ期、Ⅲ期，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3的患者。通过截骨使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。截骨的方法包括内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术等，主要根据坏死部位的不同而选择不同的截骨术。截骨术的技术要求高，也可能进一步破坏股骨头血循环。若截骨失败后，还会给以后的全髋置换带来困难，故此手术宜慎用。

5.3.5　死骨清除股骨头成形术

适用于Ⅲ期。这是近年来出现的新技术，其原理是清除死骨后，用骨水泥或骨替代材料，如羟基磷灰石、脱骨钙等填充缺损，使塌陷的股骨头软骨面复位，恢复股骨头圆形轮廓。

5.3.6　人工股骨头或人工关节置换术

对年龄大于60岁的股骨头坏死后期患者，可以选择人工股骨头或人工关节置换术。

5.3.7　介入治疗

放射介入疗法也是近年兴起的一种微创疗法，其原理是局部应用高浓度溶栓、扩血管药物，以解除血管痉挛，融通微血管栓子，增加动脉灌注，改善静脉回流，降低骨内压，从而改善股骨头区域血循环，有效促进和沟通侧支循环，以利于新骨生长、死骨修复，进而防止股骨头塌陷及延缓关节退变进展。

释义

·髓芯减压术是由法国人Arlet和Ficat于1962年发明使用的。其作用是通过钻开骨皮质,开放密闭的骨坏死腔,降低骨内压,加速静脉回流。经减压隧道去除坏死组织,刺激髓腔内新生血管形成,与血供丰富的转子间区的血管相交通,改善骨内微循环,增加股骨头的血供,恢复骨的活性,重塑骨的结构,阻止病情进一步发展。研究表明,髓芯减压术FicatⅠ期及Ⅱ期的成功率分别为79%和77%,对FicatⅢ期的效果较差,对小范围坏死 (<25%)、中等范围坏死 (25%～0%)有效率分别为100%、84%,对大范围的坏死疗效较差。

·骨移植术的目的是通过植入新骨替代死骨,降低骨内压,促进股骨头再骨化及血供,加速坏死组织修复。Trapdoor术又名经股骨头开瓣植骨术,其手术方法是：取髋关节前外侧切口,切开关节囊,将股骨头向前脱位,暴露股骨头坏死区。检查关节软骨面的弹性和厚度,软骨面保留有一定弹性和厚度者方可进行开瓣手术。在股骨头负重区半圆形切开软骨面,用锐利骨刀凿去软骨下骨,向外掀起软骨,软骨瓣底部保持完整,防止开瓣过度而折断。开瓣面积为股骨头总面积的30%。然后用骨圆凿彻底清除死骨。死骨一般呈锥形分布,直到有出血为止。另切口取髂骨,修整成柱状,保留髂骨三面皮质完整,将髂骨垂直植入死骨清除区,其余碎块填充于空隙中,最后将软骨瓣原位覆盖,用可吸收线间断缝合软骨瓣6～8针。有研究表明,Trapdoor术治疗股骨头坏死Ⅱ、Ⅲ期病例,10～15年随访优良率达87%,也有报道Trapdoor术治疗股骨头坏死Ⅲ期患者优良率为83%,Ⅳ期为33%。

·截骨术通过手术使坏死区或塌陷区离开负重区,使头臼接触面增加,降低骨内压,促进坏死骨吸收。内翻楔状截骨术是沿股骨颈轴向股骨颈插入一枚克氏针至头颈交接处,并插入头内1.5cm固定,以标记股骨颈轴向和股骨颈下缘作为截骨线标志,在大转子下截除一基底朝内侧的楔形骨块,截下的楔形骨块从中央劈成两半,把其中一半翻转180°,嵌入截骨远近端之间,然后以4孔钢板或直角钢板固定。内翻截骨角度不应大于20°,颈干角在105°～110°之间。内翻后倾截骨术又称Merle-D'Aubigne斜面截骨术,是在内翻楔形截骨术的基础上,调整前倾角,进而改变股骨头负重面。经转子间前旋转截骨术是在股骨颈中点垂直于股骨颈长轴钻入第一枚克氏针 (旋转针),大转子截骨面外侧平行于第一枚克氏针固定第二枚克氏针 (标志针)。用骨刀循转子间线凿出截骨线痕作为截骨线标志,用大直角钳引导线锯首先在小转子上缘水平面截骨,深入骨皮质1.5～2.0cm后改变方向,顺转子间线截骨标志将转子骨质截开,以克氏针为标记前旋股骨头颈45°～80°。自股骨上端外侧以2～3枚直径4.0～6.0mm、长8.0～9.0cm松质骨螺钉固定截骨面于前旋位,间断缝合关节囊,以张力带钢丝 (或加用松质骨螺钉)固定大转子骨瓣。

·股骨头成形术通过人工材料填充股骨头缺损,使塌陷的股骨头软骨面复位,恢复股骨头圆形轮廓。其骨填充材料有羟基磷灰石等。羟基磷灰石 (HAP)的分子式为Ca10(PO4)6(OH)2,其晶系为六方晶系,由羟基与磷灰石两部分组成。纯的羟磷灰石粉末呈白色,具有优良的生物相容性,并可作为一种骨骼的诱导因子,其矿化液能够有效形成再矿化沉积,阻止钙离子流失。目前临床将之应用于骨组织的修复。羟磷灰石植入体内后,钙和磷会游离出材料表面,被身体组织吸收,并生长出新的组织,具有很高的生物活性。

·人工关节置换术不再保留自体股骨头,是否进行人工关节置换,需以股骨头塌陷情况来评估。目前年龄不作为人工关节置换与否的金标准。由于股骨头坏死患者大多数髋臼关节面已有不同程度改变,临床多选用全髋关节置换术。

·介入治疗是在电视X线机监视下,将溶栓、解痉及扩血管等药物直接注入旋股内外动脉等供给股骨头血运的血管,以达到治疗目的。局部应用以上药物可以改善股骨头的血供,降低骨内压,促进坏死骨吸收及新骨形成,创造利于骨坏死区修复的环境。治疗早期股骨头缺血性坏死,是近年来应用较为普遍的微创治疗手段。