一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婚姻状况、民族和常住地址、联系方式等，均应详细填写，以便分析病情和长期随访。尤其是年龄、性别和职业，对疾病的诊断和治疗有很重要的意义。如骨质疏松、类风湿关节炎，多发于女性；肩周炎多发生在50岁左右，且女性多于男性；退变性关节炎多发生于40岁之后：搬运工易患腰痛；长期伏案工作容易引起颈椎病及腰腿痛等。

主诉是患者就诊的主要症状及其持续时间、性质或程度等。简化公式：部位+症状+时间。确切的主诉常可作为诊断疾病的向导，不但能提示医生检查的方向。而且还是寻找病源的依据。主诉应用一两句话简要地加以概括。如有两个或两个以上主诉，应按其发病顺序加以排列。主诉及现病史中忌用诊断性名词。

现病史是颈肩腰腿痛病史采集的重要部分。对疾病诊断有着非常重要的作用：其采集应围绕主诉系统记录患者从发病的第一个症状起，到就诊时为止，整个疾病发生、发展、变化的全过程及其诊疗情况。如反复发作多年的慢性疾病，现又发病而就诊，则应从第一次出现症状开始，描述其反复发作、演变和诊疗情况的全部经过。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。一般应询问如下几方面情况。

脊柱伤病的起病或发作都有各自的特点。详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。有的病症起病急骤，如急性腰臀部软组织扭伤、颈部扭挫伤等；有的病症则起病缓慢，如颈椎病等。脊柱伤病的发生还常与某些因素有关，如落枕往往与睡眠时枕头高低或睡眠姿势不合适有关。第3腰椎横突综合征、梨状肌综合征的发生常与神经的受压或刺激有关。患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，首次发病的时间应与主诉所记录的时间相一致。如先后有几个症状则需按顺序询问后分别记录。

问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、慢性劳损等）和诱因（如气候变化、运动、体位、环境改变等），问明以上因素有助于明确诊断与制订治疗措施。患者对直接或近期的病因容易提出，当病期长或病因比较复杂时，患者往往难以言明。并可能提出一些似是而非的因素，这时医师应进行科学的归纳，不可不加分析地记入病史。患者无明确病因时，医师要注意询问发病当时在做什么工作或处在哪个体位。

要求对每个症状，特别是对诊断有决定意义和与鉴别诊断有关的症状，要深入了解，加以详细描述。脊柱伤病患者的主要症状就是疼痛，询问时应了解以下几个方面。

是突然起病还是缓慢发生，发病时有无外伤史或其他诱因，是否伴有其他局部症状等。多数脊柱伤病患者没有严重的外伤史，常因生活中某种动作或过度用力引起局部症状，这些患者多半是局部软组织如筋膜、肌肉、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，除软组织损伤外，尚需考虑有无骨折的可能。老年人的脊柱伤病往往与退行性变相关，可以没有任何外伤史。

首先痛在何处，是否向其他部位放射等。询问疼痛时应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围，用手指画出疼痛部位往往比单纯的口述要准确得多。如有放射痛，一定要说明放射部位及有关因素。一般颈椎病向肩、臂、手放射；腰椎病向臀、大腿、小腿及足放射；胸椎病多沿肋间或胸腔放射。放射部位与受累神经根（支）密切相关，对定位诊断十分重要。

患者对疼痛性质的描绘可能各有不同，除了一般的痛以外，还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。颈肩部或腰部酸胀，劳累后加重，休息则可减轻，喜活动颈部作响，喜拳击腰部感舒适，喜经常变换体位，则多为劳损性疾患。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，亦可见于某些风湿或类风湿病变；刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤，牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致，绞痛则需注意其他脏器的疾病，如肾脏、输尿管结石等。

疼痛的程度较难正确地描述，而且每人对疼痛耐受和痛阈的高低可有较大差异，因而同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另一些人则觉得并不十分严重，可以忍受。因为我们还没有一个有效的方法来测定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有：难以忍受的剧烈疼痛，表示那些引起患者坐卧不安，大声呼叫，甚至大汗淋漓，不思饮食的疼痛；剧痛，表示那些引起患者表情痛苦，呻吟不安，常保持一特殊的体位、不肯随意活动、甚至拒绝医师检查的疼痛；严重疼痛，指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛指疼痛明显，但不甚重者；轻痛及微痛指轻微的疼痛。

疼痛是一种主观体验，对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作所必需的。疼痛的评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度和性质。疼痛评定的目的包括以下几个方面：①明确诊断，更准确地判定疼痛的特征，有助于确定控制疼痛最有效的治疗方案。②在疼痛诊疗过程中，结合患者主观感受变化，提供比较客观的依据，及时调整治疗方案，减少或避免单纯依赖患者作出回顾性比较而引起的偏差。③用定量的方法来估计治疗效果，针对不同的治疗方法，比较和总结各种方法的疗效，进一步选择有效的治疗方法。根据疼痛的消失、减轻或缓解及其程度和无效，确定后续治疗方案。④疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和比较。由于疼痛不仅与生理、病理有关，还受情绪、心理等因素的影响，因此迄今为止，虽然已经有不少的疼痛测量方法，但还没有一种方法能达到精确客观、简便易行，尚待改进完善。

夜间或白天，持续性痛或间歇性痛，疼痛持续的时间及发作的频率等。例如，恶性肿瘤、小儿骨关节结核疼痛，夜间更甚；感染性疾病的疼痛多呈持续性；与负重、局部供血有关的病变可有间歇性疼痛等。

与季节、气候有无关系，晨起后是否疼痛，活动后是否减轻，做什么动作、多大活动量能加剧疼痛，休息后是否好转，何种体位能减轻症状等。

脊柱伤病疼痛患者，绝大多数减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转。但也有少数患者卧床休息反而使疼痛加重。典型的脊柱退行性变患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后开始活动时腰痛仍明显，但稍活动后，疼痛即明显好转。

腰痛患者常在某一体位疼痛加重，而在另一体位疼痛减轻。如腰椎间盘突出症患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚而使疼痛加重，腰椎管狭窄的患者则相反，腰后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重，弯腰与下蹲时则椎管容量加大而疼痛减轻。腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向患侧弯时疼痛加重，有的向对侧弯时疼痛加重。患者脊柱向健侧弯时无疼痛，若向患侧弯则疼痛放射到小腿（肩上型）；若突出椎间盘在神经根内侧（腋下型），患者向健侧侧弯则有放射性痛，若向患侧侧弯则无疼痛；假如突出椎间盘顶起神经根，或两者之间已有粘连，则无论向患侧侧弯或向健侧侧弯都有疼痛。腰背部筋膜及肌肉劳损者，多为弯腰时疼痛加重；而腰椎后小关节囊损伤者常有腰过伸性疼痛，但同时也可有屈曲位疼痛，这是因为腰后伸时可使已受伤的椎间关节囊受到挤压，而腰前屈时又可牵伸后椎间关节囊。

患者接受过哪些治疗，治疗的时间、地点、方法，疗效如何，询问治疗的经过，尤其是病程稍长者。这对确诊和推断预后十分重要。如较重的颈及上肢根性疼痛，经治疗缓解达数月至数年后，又出现下肢无力甚至瘫痪，则脊髓型颈椎病可能性较大，应尽快行CT或MRI检查；如为进行性疼痛，各种治疗无效，则应想到占位性病变的可能，应做全面检查。

脊柱痉挛性功能侧弯，在青壮年常见于腰椎间盘突出症。儿童和青少年的椎旁肌肉痉挛则多见于脊柱结核，特别是成角性后凸是一种典型的畸形。而圆弓形驼背，在青少年常为脊椎骨骺软骨病，在老年尤其是绝经后妇女则老年骨质疏松症较常见。

棘突或脊柱附件的肿瘤，在脊柱背面容易触及，如骨软骨瘤可扪及较硬且形状不规则的软骨帽，不活动，无压痛。在颈椎，椎体肿瘤增大时在椎旁也可触及。脊柱结核在颈侧方、锁骨上凹、咽后部、背部、肋间、腰后三角区、髂窝部、大腿及会阴部形成大小不等的流注脓肿。

脊柱结核和脊柱肿瘤，在病变侵犯一侧神经根时会引起根性放射痛。在颈椎可引起枕后头痛、上肢放射痛；在胸椎可引起肋间神经痛。如病变侵入椎管，造成脊髓受压，可发生神经功能障碍；有时神经性痛，可为患者首发症状；或出现束带感，或排尿功能障碍等。脊柱结核或肿瘤所引起的肢体感觉障碍，多为受压节段以下的瘫痪或感觉运动分离的半横贯损害。而神经根受压者有明显的节段分布，感觉障碍与神经支配的皮节相应。

如伴有全身脓毒血症的腰背剧痛和活动障碍，应疑为急性化脓性椎骨骨髓炎。渐发性的腰骶痛伴有低热、消瘦、乏力，最终发展到全脊柱的强直和变形，为强直性脊柱炎。患有一侧颈、肩、臂痛，并向手的小指侧放射，有时有沉重感，发麻，或引起该肢体发凉、怕冷、软弱无力，手上举时手指甲苍白，应考虑胸廓出口综合征，如颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨或肺尖肿瘤等病因引起的臂丛神经或锁骨下血管压迫所致。

既往史即过去史：除了询问患者过去曾患过的疾病（包括各种传染病）及有无外伤、手术、预防注射史之外，要特别询问与现病有密切关系的疾病。此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病，以及对药物、食物或其他接触物的过敏史等，皆应详细询问，记录于既往史中。

1.患者的出生地及经历地区。特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁移年月。

2.居住环境和条件。

3.生活及饮食习惯，特殊嗜好，性格特点，如闭塞性脉管炎与吸烟程度有关，股骨头缺血性坏死与酗酒有关。

4.过去及目前的职业及工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

5.其他重要个人史。

询问结婚年龄、配偶健康状况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经记录格式为：

成年妇女遭受严重创伤可致月经周期紊乱和月经过多，询问月经情况，对治疗用药有参考意义。另外，经期盆腔充血常伴有腰痛；停经后，因卵巢分泌不平衡，可导致相关骨代谢疾患，如骨质疏松症。妊娠妇女受伤后，要问怀孕的时间、伤后有无腹痛、有无流产，必要时请妇产科会诊；在妊娠后期，由于松弛素作用，韧带松弛，易见腰部及骶髂关节疼痛。