我国高血压患病人数高达3亿，高血压可导致心脑肾血管并发症，其中约一半的患者死于心脑血管疾病，严重消耗医疗和社会资源。降低血压水平可减少其并发症、改善患者的预后。高血压的发病与环境因素和遗传因素有关，高盐摄入是高血压最重要的环境因素之一。高盐摄入不仅导致全球每年约165万心血管病患者死亡，还增加慢性肾病、骨质疏松、胃癌等其他疾病风险。盐摄入量每日减少2～3g，可降低20%的心脑血管事件 ^［1］。在美国每天减盐3g可减少6万～12万例新发心血管事件发生，减少100亿～240亿元的直接医疗费用 ^［2］。我国是高钠盐膳食大国，2012年人均食盐量高达14.5g/天，北方地区甚至达到了15g/d，高于推荐的摄入量（中国<6g/d，世界卫生组织<5g/d）一倍以上 ^［3］。实施减盐策略对高血压及其他重大慢病的预防有重要意义。目前减盐策略制订和执行方面存在许多有争议的地方，本文重点探讨减盐降压存在的几个困惑和挑战。

要减少钠盐的摄入首先需了解人群盐的摄入量，目前摄盐量的评估方法有以下几种，每种方法各有优缺点。①膳食调查法，包括记账法、24小时膳食回顾法、膳食史法、食物频率问卷法等方法。此方法简便、应答率高，便于抽样，但依赖于被调查者的主观记忆，变异性较大，许多食品难以评估其准确的含盐量，往往结果低于实际摄入。②食物准确称量法，准确称量特定人群的摄盐量。此方法可定量人群盐摄入量，粗略判断人均盐摄入量。适用于群体间比较分析，调查耗费大量人力物力，不适于大规模调查。③尿钠测定，包括点尿钠法、夜尿钠法、24小时尿钠法。指标相对客观，易于质控，较好反映盐摄入情况。尤其AHA推荐的24小时尿钠测定，收集完整的24小时尿样，测定尿钠浓度乘以总尿量即为24小时尿钠排泄量。此方法被公认为测定膳食钠的“金标准”，广泛应用于人群研究，但该法样本留取较复杂，多次留取困难大，依从性差。目前，有应用点尿结合尿肌酐、夜尿及晨尿测定代替24小时尿钠测定，虽然几项与24小时尿钠有一定相关性，但其准确性与可靠性仍受质疑。④盐销售调查法：记录研究群体盐的购买量间接评判该群体盐的摄入量。一项在中国农村健康主动减盐研究中，研究者将120个村随机分为价格补贴+健康教育组、健康教育组、对照组，每组抽取10个村中的商店进行每月盐销售调查，实验结束时随机选取村民行24小时尿钠、钾分析。结果表明通过盐销售调查与24小时尿得出的钠、钾摄入量一致，而盐销售调查成本仅为24小时尿钠的14%，盐销售调查可为一种简单、低成本的评估社区盐减少量的方法 ^［4］。但该方法的准确性尚存在争议。⑤盐阈法：将不同浓度的盐水从低浓度到高浓度依次滴于被调查者舌上，其感觉出咸味的最低浓度即为该被调查者的盐阈，此方法用于人群嗜盐程度高低的粗浅筛选。此方法结果依赖于测试者的主观判断，不能够准确了解钠的摄入量。我国大多数人群摄盐量资料主要来源于膳食调查法，少量为24小时尿钠资料，目前缺乏一种简便、有效、准确测量盐摄入量的方法。

人群个体之间对盐负荷或减少盐的摄入呈现不同的血压反应，存在盐敏感性问题。依据高血压患者和血压正常个体对高盐饮食摄入的血压反应考虑存在“盐敏感性或盐抵抗性高血压” ^［5］。我国盐敏感者在正常血压人群中的检出率为15%～42%，高血压人群则高达28%～74%。因此，盐敏感性是我国人群的一个重要特征。目前有几种方法评价盐敏感性 ^［5，6］：①急性盐负荷试验，静脉输注生理盐水后续予呋塞米，观察血压的变化，而慢性试验主要涉及数周的低盐和高盐干预，然后观察血压变化。②检测盐敏感的基因，目前发现的盐敏感的基因有70多个，如：11β-羟化类固醇脱氢酶、赖氨酸特异去甲基化酶、上皮钠通道α1（ENCα1）、蛋白激酶赖氨酸1（WNK1）、血清和糖皮质激素诱导的蛋白激酶1（SGK1）、G蛋白耦联受体激酶4 4（GRK4）、α内收蛋白（α-adducin）等，我们最近发现瞬时受体电位通道家族TRPV1也与盐敏感性有关 ^［7］。但哪些盐敏感基因与摄盐或盐排泄存在量效关系，或只是盐与血压之间的一种中间遗传表型还有待深入研究。③盐敏感的表型，研究表明老年、肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、盐负荷后血压升高明显、血压呈非杓型趋势、靶器官损害出现早、血压的应激反应增强等作为临床评估盐敏感性人群的特征 ^［8］，但这些表型的特异性与敏感性如何尚缺乏深入研究。因此，受摄盐量和盐敏感性评价方法局限性的影响，目前很难精准界定个体的每日摄盐量及其对摄盐的反应。

减盐可以降低血压，理论上减盐可以降低心脑血管事件的发生。但限盐会减少心脑血管硬终点事件尚存在争议。争议主要有三点。第一、限制摄盐量是否会带来心血管的获益？由于大规模研究的可行性、经济成本等原因，目前尚缺乏大型的前瞻性、随机对照临床研究证明限盐摄入带来硬终点指标的降低。但小规模、小样本的临床研究表明，限盐可以带来心脑血管的获益。荷兰的临床研究表明，限盐不但可以降低血压，若将每日盐的摄入量减少到6g以下可以预防4.8%的急性心肌梗死、1.7%的慢性心功能衰竭、5.8%的脑血管意外 ^［9］。台湾的一项针对养老院使用低钠盐的临床研究表明，低钠盐可降低41%的心血管疾病死亡风险，可人年均减少426美元医疗花费，增加预期寿命0.2～0.9年。但也有不同的报道。一篇纳入了7项随机对照研究，含6250名研究对象的荟萃分析显示没有证据证明减盐可以带来减少全因死亡、心血管事件、脑血管意外的获益，甚至在心功能衰竭患者中限盐可以带来更高的全因死亡风险。但该研究存在较大的争议，主要是纳入研究的人群中包括了心功能衰竭的患者，而心功能衰竭患者本身存在的死亡风险远高于其他人群，其他研究者将含心功能衰竭患者的研究排除后得到了相反的结论。第二、限盐是否会对所有人群获益？除了前述心功能衰竭患者的研究显示限盐没有获益，涉及肾功能衰竭患者的研究也表明慢性肾功能衰竭患者低于平均钠摄入量，总体和心血管死亡的风险会增加 ^［10］，但该研究显示摄钠量高的研究对象更年轻，白蛋白更高，可能与其肾脏疾病病情更轻、并发症更少有关。同时慢性肾衰的患者肾小球滤过率减少导致尿排钠量排泄减少，所以限盐摄入带来的降压、心血管获益相对小，所以并不能从此研究推广至更大的人群，得到限制盐摄入会增加心血管风险的结论。第三、盐是否摄入过低增加心血管事件的发生率？有研究认为每天高于7g与低于3g的24小时尿钠排泄量都会增加全因死亡、心血管终点事件的发生 ^［11］。对于每天小于3g的钠盐摄入，无论有无高血压病史都会增加心血管事件的发生 ^［12］。认为摄盐量与心血管的关系呈U形曲线，对于高血压患者需要给予限盐饮食，对于非高血压患者不应过多的限制盐的摄入。这两个研究结果都是来源于PURE研究，该研究为大样本量、多中心、多地区的大型临床研究，但这是一个横断面研究不能确定因果关系，再者不同地区盐的摄入量本身就存在较大的差异，相同地区不同年龄段不同疾病状况的人对盐的摄入也是不同的，地区广、样本量大反而影响研究结果的准确性，而研究并未在统计时对混杂因素进行控制，所以试验本身存在缺陷。准确性更高的TOHP（trials of hypertension prevention）系列研究显示，限制盐摄入的实验组较未干预的对照组减低心脑血管事件25%～30%。总之，目前的研究更支持限盐带来心血管的获益，对于不同的结果应进一步研究证实。

限盐的益处已经得到了公认，但在执行过程中尚存在众多的问题和挑战。

目前限盐的措施主要有以下几种：①健康宣教。对受众用广告、小册子、讲座等多种形式的宣传，告知高盐摄入带来的危害。此方法的优点是简单易行，辐射范围广，但患者依从性差，长期效果难以确定，缺乏简易可靠的评估方法。②应用低钠代盐，调整高钠盐为KCl、CaCl ₂、MgCl ₂等代钠盐。因钾的摄入与血压存在负相关，用氯化钾代替氯化钠来达到减少钠的摄入的作用。对于每日摄入钙量较低（<800mg/d）的人群，补钙可以降低血压 ^［13］。镁离子虽然不存在降压作用，但在食盐中添加镁也可以达到减少钠的摄入的作用，同时可改善钾盐的涩味，提高人群使用代钠盐的依从性。但因存在高钾、高钙的禁用人群，低钠盐存在有苦味、金属异味等原因限制了人们对这些替代物的选择性；同时还缺乏大规模严格的试验证实其长期效果；更重要的是，盐味觉主要通过位于味蕾的ENaC通道介导，应用无钠替代物会造成相应通道功能的紊乱。因此，低钠代盐推广难度大、在减盐上效果也欠佳。③逐步减盐计划，逐渐减少主要食品中的钠含量。对于以外出就餐和食用加工食物为主要食物来源的人来说很难控制盐的摄入。减少加工类食物，如罐头食品、方便面、榨菜等加工类食物钠的添加量，通过宣传减少餐厅钠盐的添加量也是一种减盐策略。但人的膳食喜好首先受味觉及感观控制，往往健康的食品不好吃，好吃的食品不健康。试图减少食品的盐含量，技术上易行，但改变食品味道的同时削弱其防腐抗菌功能，影响销售，减少经济收益，加工企业、餐饮业能否接受是关键。针对在家进餐的有固定膳食来源的人群，可采用限盐勺、盐称量等方法限制盐的摄入。目前对高血压患者主要靠宣教及干预手段减少高盐造成的后果，而对普通人群则主要靠宣教。

尽管限盐对于控制血压意义重大，但在限盐的执行过程中存在着各种困难，依从性差是其中之一。一项涉及多个国家的荟萃显示，20年间居民食盐摄入量无明显改变，部分地区甚至有增加（见彩图2） ^［14］。一项研究中对300多个高血压前期和1级高血压患者进行为期30天严格限盐的对照实验，发现即使在十分严格的宣传、教育和督促之下，也只有20%～40%的患者能达到6g的标准。原因可能是以下几点：一是具体到每天每一餐每一种食物中添加盐量并没有一种具有操作性的方法，特别是餐厅、家庭在食物中添加盐量有一定的随意性。二是低钠代盐食品在价格上相对高、较普通盐获取难度大、咸度不足，民众接受度较差，低钠盐推广有一定的难度。三是人的饮食口味受周围环境、饮食传统影响大，较难在短期内快速改变人的高钠饮食习惯。四是限盐的意识不强，没有认识到高盐摄入带来的危害，或者自身有意识但没有得到家庭成员的支持，难以坚持。决定低盐饮食依从性的四个因素：家庭支持、以前的饮食习惯、对低盐饮食控制高血压重要性的认识、血压水平，其中最重要的是家庭的支持 ^［15］。对高盐摄入危害认识薄弱的家庭患高血压的人更多，高血压发病年龄也更早，在家庭中对生活方式进行干预可减少盐的摄入 ^［16］。年轻男性、肥胖人群更难坚持限盐的生活方式，对于这部分人群应进行更为积极的干预。

在传统的减盐策略效果欠佳的同时，我们应该探寻更为有效的减盐策略。针对不同的人群制订不同的减盐措施，探讨更优、更具执行力的减盐方法。

高盐饮食习惯是后天环境因素造成的，有报道长期高盐可促进脑啡肽增加，造成盐成瘾，予吗啡受体拮抗剂可消除盐成瘾 ^{［17，18］}。因此，对高盐喜好性是一个食物成瘾的生物学问题，单纯靠减盐宣教是难以纠正饮食习惯的，除提倡限制高盐摄入外，必须对高盐摄入的中枢行为学进行干预。目前认为感知盐的味觉中枢较明确的是岛叶以及顶岛盖，其他还有丘脑背内侧、前扣带回等。最理想的是利用行为学的干预，就是“减盐不变味”，通过干预盐味觉及其中枢信息的整合，达到有效降低食盐的摄入量，同时又不改变盐的味觉。为此，有研究利用某些芳香类物质有增加盐味觉的原理，以达到不改变盐味，但减少实际盐摄入量的目的 ^［19］。

针对非高血压人群可给予膳食减钠，我们研究发现饮用咖啡因可有明显的利钠效应（见彩图3），发现慢性咖啡因干预可激活盐敏感大鼠肾皮质集合小管AMPK以及抑制上皮钠通道减少尿钠的重吸收，拮抗高血压 ^［20］。健康受试者每日饮4～5杯咖啡（约300mg咖啡因）相当于1.25mg阿米洛利的利钠效果。许多绿茶中也含有不同含量的咖啡因，而茶则是国人日常饮品，茶的利尿钠作用值得深入研究。我们研究还发现辣椒素对盐味觉中枢岛叶、眶额叶有兴奋作用，增加盐味觉。进一步横断面人群调查表明喜食辣者较少吃或不吃辣者的日摄盐量减少2～3g及血压低4～6mmHg，其可能的机制涉及瞬时受体电位通道（transient receptor potential vanilloidsubtype 1，TRPV1），也称之为辣椒素受体，它普遍存在于大脑，感觉神经，背根中神经节，膀胱，肠道和血管等组织中。辣椒素激活TRPV1导致细胞内钙信号传递增加，促进血管内皮释放NO，抑制肾小管的上皮钠通道（ENaCα），减少尿钠重吸收，从而降低血压。此外，长期膳食辣椒素干预可改善肥胖及高血压（见彩图4）。人的盐味觉受体位于味蕾的上皮钠通道，其感受盐味的范围在9g以内，超出此生理范围，就属高盐感知，但其细胞分子生物学基础尚不甚清楚，有研究显示有苦及酸味觉受体参与，这也与我们的实际体验相符 ^［21］。

针对高血压人群，除了限盐，消除体内过量的盐是关键。钠盐主要通过肾脏排泄，还有部分通过皮肤汗腺排出。此外，胃肠道是钠盐吸收的第一道关口，肠道上皮的钠氢交换、钠糖转运以及氯通道负责钠的吸收，干预这些离子转运体也可减少盐从胃肠道的吸收，并促进排泄。

促进高血压患者的盐排泄主要应用各种利尿剂，尤其噻嗪类利尿剂和氯噻酮最为常用。欧美高血压治疗指南将利尿剂作为一线降压药，并与其他降压药联合使用 ^［22］。我国高血压指南也推荐小剂量利尿剂与其他降压药联用。盐敏感性高血压患者存在细胞内钠钙镁的代谢异常，钙拮抗剂可对抗钠盐介导的细胞内离子改变，增加肾血流量和肾小球滤过率降低肾血管阻力产生排钠利尿作用。肥胖和糖尿病患者多为盐敏感，高盐摄入可导致血压增加，我们最近研究发现增加脂肪的脂联素分泌可抑制肾小管SGLT2，促进尿钠分泌，糖尿病患者的血糖控制状况与尿钠排泄相关，血糖控制越好，越有益于尿钠排泄 ^［23］。SGLT2抑制剂尤其适合于盐敏感的2型糖尿病患者治疗，有适度排盐及降压的作用。

总之，目前限盐降低血压的策略还有许多值得探讨的问题，无论摄盐量的测定还是盐敏感的评估均需解决准确性和可靠性不足的缺陷，摄盐量与心脑血管损害的关系虽然存在质疑，但高钠的摄入会加重高血压、增加心脑血管事件发生、导致靶器官损害发生还是主流的观点。在某种程度上，限盐如同戒烟，不显著改变中枢行为效果难以达到。目前将减盐的目标值定在6g，在人的生理盐感知范围干预去达到减盐目标是有相当难度的，是否将限盐重点放在摄盐量较高的人群，并提倡采取促进盐排泄的措施。此外，探寻更多的适合不同人群的限盐方法，如减盐不变味也许有更好的人群依从性，对新的减盐机制和方法尚需进行更深入的研究。

1.He FJ，MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk：meta-analysis of outcome trials. Lancet，2011，9789（378）：380-382.

2.Bibbins-Domingo K，Chertow GM，Coxson PG，et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med，2010，362（7）：590-599.

3.刘立生，陈伟伟，高润霖，等. 《中国心血管病报告2017》概要. 中国循环杂志，2018，1：1-8.

4.Ma Y，He FJ，Li N，et al. Salt sales survey：a simplified，cost-effective method to evaluate population salt reduction programs—a cluster-randomized trial. Hypertens Res，2016，39（4）：254-259.

5.Elijovich F，Weinberger MH，Anderson CA，et al. Salt Sensitivity of Blood Pressure：A Scientific Statement From the American Heart Association.Hypertension，2016，68（3）：e7-e46.

6.Felder RA，White MJ，Williams SM，et al. Diagnostic tools for hypertension and salt sensitivity testing. Curr Opin Nephrol Hypertens，2013，22（1）：65-76.

7.Li L，Wang F，Wei X，et al. Transient receptor potential vanilloid 1 activation by dietary capsaicin promotes urinary sodium excretion by inhibiting epithelial sodium channel alpha subunit-mediated sodium reabsorption. Hypertension，2014，64（2）：397-404.

8.牟建军，霍勇，雷寒，等. 限盐管理控制高血压中国专家指导意见. 中华高血压杂志，2015，11：1028-1034，1000.

9.Hendriksen MA，Hoogenveen RT，Hoekstra J，et al. Potential effect of salt reduction in processed foods on health. Am J Clin Nutr，2014，99（3）：446-453.

10.Dong J，Li Y，Yang Z，et al. Low dietary sodium intake increases the death risk in peritoneal dialysis. Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（2）：240-247.

11.O’Donnell M，Mente A，Rangarajan S，et al. Urinary sodium and potassium excretion，mortality，and cardiovascular events. N Engl J Med，2014，371（7）：612-623.

12.Mente A，O’Donnell M，Rangarajan S，et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension：a pooled analysis of data from four studies. Lancet，2016，10043（388）：465-475.

13.van Mierlo LA，Arends LR，Streppel MT，et al. Blood pressure response to calcium supplementation：a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hum Hypertens，2006，20（8）：571-580.

14.Powles J，Fahimi S，Micha R，et al. Global，regional and national sodium intakes in 1990 and 2010：a systematic analysis of 24 h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open，2013，3（12）：e003733.

15.Lee SJ，Song M. Compliance with low-salt diet and related factors in essential hypertension patients. J Korean Acad Adult Nurs，1999，11（3）：605-620.

16.Yokokawa H，Yuasa M，Nedsuwan S，et al. Daily salt intake estimated by overnight urine collections indicates a high cardiovascular disease risk in Thailand. Asia Pac J Clin Nutr，2016，25（1）：39-45.

17.Roitman MF，Patterson TA，Sakai RR，et al. Sodium depletion and aldosterone decrease dopamine transporter activity in nucleus accumbens but not striatum. Am J Physiol，1999，276（5 Pt 2）：R1339-R1345.

18.John CE，McCracken CB，Haber SN. Motivation on the Mediterranean：reward，compulsions and habit formation. Neurosci Biobehav Rev，2010，34（1）：2-6.

19.Liem DG，Miremadi F，Keast RS. Reducing sodium in foods：the effect on flavor. Nutrients，2011，6（3）：694-711.

20.Yu H，Yang T，Gao P，et al. Caffeine intake antagonizes salt sensitive hypertension through improvement of renal sodium handling. Sci Rep，2016，6：25746.

21.Oka Y，Butnaru M，von Buchholtz L，et al. High salt recruits aversive taste pathways. Nature，2013，7438（494）：472-475.

22.Mancia G，Fagared R，Narkiewicz K，et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press，2013，22（4）：193-278.

23.Zhao Y，Gao P，Sun F，et al. Sodium Intake Regulates Glucose Homeostasis through the PPARdelta/Adiponectin-Mediated SGLT2 Pathway. Cell Metab，2016，23（4）：699-711.

24.Sun F，Xiong S，Zhu Z. Dietary Capsaicin Protects Cardiometabolic Organs from Dysfunction. Nutrients，2016，8（5）. pii：E174.