案例8 右眼局部红肿，眼分泌物增多6个月
疾病介绍
男性，46岁。右眼局部红肿，眼分泌物增多6个月。6个月前病人出现右眼局部红肿，眼分泌物增多。无视力下降、斜视等其他症状。饮食、二便正常，睡眠良好。
影像方法
专科检查：右眼上睑红肿，轻压痛，睑裂较左眼缩小，未扪及明显肿块。右眼结膜内眦部球结膜见0.5cm×0.5cm大小新生物，色红，表明光滑，带蒂，活动度好。右眼眼球稍向外突出，眼球向各个方向运动受限，眼眶有压痛，指测眼压明显增高。
MRI检查：右眼球突出，右上直肌群明显增粗，呈肿块样，边缘模糊，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号；右外直肌、内直肌轻度增粗，右上睑软组织增厚（图1-8-1A、B、D）。增强扫描病变呈显著不均匀强化；右上直肌、外直肌强化明显，右上直肌内可见环形强化（图1-8-1C、D、E）。
图1-8-1 眼眶MRI 平扫加增强
A.眼眶MR横断面平扫T2WI；B.眼眶MR横断面平扫T1WI；C.眼眶MR横断面增强 T1WI；D.眼眶MR冠状面增强T1WI；E.眼眶MR冠状面增强 T1WI
问题1 在提供的MRI图像上，关于病灶的描述，下列正确的是（单选）
A.右眼肌锥内间隙单发病灶
B.右眼肌锥内、外间隙多发病灶
C.右眼肌锥内、外间隙单发病灶
D.右眼肌锥外间隙单发病灶
答案 B
解析：该病例在MRI图像上可以看到病灶主体在上直肌上方，上直肌呈受压改变；但眶隔前后均有受累，如眼睑、眼肌、肌锥内脂肪均有异常。增强扫描呈环状强化。
问题2 该病例在MRI诊断基础上，对定性诊断有确诊意义的检查是（单选）
A.临床病史
B.眼眶平片检查
C.眼眶CT增强检查
D.眼眶穿刺活检
答案 D
解析：该病人的临床症状无明显特异性，对该诊断无提示意义。眼眶平片检查只能对眼眶的骨质结构提供一定的诊断信息，对于眶内结构及病变，检查具有局限性，B选项基本可以排除。CT检查可以显示眼眶内的病灶，增强扫描对病灶的定位、定性诊断能提供一定的帮助，但是确诊有赖于病理检查，因此，D选项为最佳答案。
问题3 根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.眶内脓肿
B.炎性假瘤
C.眶内结核
D.横纹肌肉瘤
答案 C
病理诊断
镜下见小片干酪样坏死，上皮样细胞团及多核巨细胞，符合结核。
诊断分析思路
1.本病例影像学表现提示的诊断线索
本例MRI表现为右眼球突出，右上直肌群明显增粗，呈肿块样改变，边缘模糊，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号；右外直肌、内直肌轻度增粗，右上睑软组织增厚。增强扫描病变呈显著不均匀强化；右上直肌、外直肌强化明显，右上直肌内可见环形强化。MRI表现缺乏特异性，诊断较为困难。
2.本病例的读片思路
（1）发现病变与认证：
本病例MRI扫描发现眼眶内病变较为容易，右眼眶内可见大片状异常信号，增强扫描病灶显示更明显。
（2）定位诊断：
病灶累及范围对本例的分析较为重要；眶隔前后均有受累，如眼睑、眼肌、肌锥内脂肪均有异常，病变累及范围广泛。
（3）定性诊断：
本病例特点为年轻男性，临床表现无特异性；MRI表现为右眼球突出，右上直肌群明显增粗，呈肿块样改变，边缘模糊，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号；右外直肌、内直肌轻度增粗，右上睑软组织增厚。增强扫描病变呈显著不均匀强化；右上直肌、外直肌强化明显，右上直肌内可见环形强化。临床表现与MRI特征均无特异性。鉴别诊断包括弥漫性蜂窝织炎、Graves眼病、炎性假瘤、横纹肌肉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等。因此，本病例术前通过影像学正确诊断的可能性与概率是很小的。
诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
本病例的特点为年轻男性，临床表现无特异性。MRI表现为右眼球突出，右上直肌群明显增粗，呈肿块样改变，边缘模糊，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号；右外直肌、内直肌轻度增粗，右上睑软组织增厚。增强扫描病变呈显著不均匀强化；右上直肌、外直肌强化明显，右上直肌内可见环形强化。临床表现及MRI特征均无特异性，正确诊断较为困难。
2.鉴别诊断
（1）弥漫性蜂窝织炎：
临床表现为起病急，局部红肿热痛等炎性症状较重。病原菌常为链球菌。弥漫性蜂窝织炎常累及多个眼眶间隙，可造成眼睑、泪腺肿胀和眶内结构不清，眼球突出，增强T1加权脂肪抑制像可显示眶内外间隙内各种组织弥漫性异常强化，或出现大小不等无强化的小脓腔（图1-8-2）。本例病变既累及眼睑，又累及眼眶肌锥内、外间隙，而且有小脓腔，MRI表现与弥漫性蜂窝织炎相似，但病变范围较蜂窝织炎局限，且临床表现也不支持，需要仔细鉴别。
图 1-8-2 弥漫性蜂窝织炎（CT冠状面平扫）
（2）Graves眼病：
影像学表现也可为眼外肌肥厚增粗，但有以下特点：肌腹增粗明显，肌腱增粗不明显；眼睑脂肪可以增多，但不会异常强化；常双眼受累；眼外肌受累顺次为下、内、上、外直肌。临床上发病缓慢，多表现为无痛性突眼，常伴有内分泌症状和实验室检查异常（图1-8-3）。本例单侧发病，单条眼外肌受累，且肌腱肌腹均受累，临床及影像表现均与该病不符合。
图 1-8-3 Graves眼病（CT横断面平扫）
（3）炎性假瘤：
为眼眶较常见的非特异性的炎性病变，在T1WI 上信号较低，T2WI 上信号较高或较低，肿块信号表现与病变纤维化程度有关；增强扫描肿块呈明显均匀性强化；炎性假瘤分四型：眼肌型、肿块型、弥漫型、眶尖型。弥漫型表现为炎性肿块广泛充填球后部分，形成眼眶铸型外观；眼肌型也可表现为眼外肌增粗及异常强化，但均不同程度累及眶壁；肿块型表现为肿块包绕视神经，一般可以较清楚地看到视神经自肿块中穿过（图1-8-4）。本例影像表现与眼肌型炎性假瘤类似，但眶壁无受累，且病灶中有脓腔，尤其出现脓腔不支持本病。
（4）横纹肌肉瘤：
好发于10岁以下的儿童，90%在16岁以下。为小儿眼眶最常见的恶性肿瘤，临床特征为急速发展的眼球突出和眶部肿块。MRI呈长T1长T2信号，显著强化。较大的肿瘤境界不清，信号混杂（图1-8-5）。本病发病年龄不符，不考虑该恶性肿瘤。
（5）颈内动脉海绵窦瘘：
由于颈内动脉与海绵窦的异常沟通，海绵窦压力增高，眼眶静脉回流障碍，可以导致多条眼外肌水肿增粗和眼睑水肿增厚。MRI上常为多条眼外肌受累，且一定伴有眼上静脉扩张，此征象的缺失基本可以否认本病（图1-8-6）。
图 1-8-4 炎性假瘤（非同一病人）
a：A.眼眶MR横断面平扫T1WI；B.眼眶MR矢状面平扫T1WI；C.眼眶MR横断面平扫T2WI；D.眼眶MR横断面平扫T2WI（不同层面）
b：A.眼眶CT横断面平扫；B.眼眶CT横断面平扫（不同层面）
图 1-8-5 横纹肌肉瘤
A.眼眶CT横断面平扫；B.眼眶MR横断面平扫T2WI；C.眼眶MR矢状面平扫T1WI；D.眼眶MR矢状面增强 T1WI
图 1-8-6 颈内动脉海绵窦瘘
A.眼眶CT横断面平扫；B.眼眶MR横断面平扫T2WI
专家点评
结核病的眶内感染临床较少见。本例病变主要表现为多条眼外肌增粗、眼睑内条片状异常信号、肌锥内、外间隙模糊，增强后中度以上强化，提示炎性病变可能性大，不除外恶性病变。明显增粗的上直肌内可见环形强化影提示病变内可能有脓腔，炎性假瘤一般无脓腔形成，较容易鉴别，但与眼眶蜂窝织炎在影像上难以鉴别，不过，眼眶蜂窝织炎常见于儿童，多有鼻窦炎、眼外伤病史或眼部手术史，易合并骨膜下脓肿及累及骨髓，有一定鉴别意义。影像诊断眼眶结核的难度很大，最终诊断依靠病理学检查。影像学检查的作用是明确病变的范围。
（病例供稿：中南大学湘雅二医院 肖曼君 李亚军）
（点评专家：首都医科大学附属北京同仁医院 陈青华）