第二章 鼻和鼻窦疾病
案例1 反复鼻塞、流涕30年，再发4个月
疾病介绍
女性，59岁。反复鼻塞、流涕30年，再发4个月。入院前30年无明显诱因出现反复鼻塞，呈交替性，左侧明显，伴涕多，呈黄白色脓涕，伴嗅觉减退，无涕中带血、鼻出血，无头晕，无视物模糊，无耳鸣、耳闷、耳痛，无张口受限、牙痛，无畏冷、发热等不适，曾就诊当地医院予“注射药物”治疗（具体不详）。此后鼻塞、流涕改善。4个月前再发鼻塞、流涕，症状逐渐加重，本次发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：发现“糖尿病”病史10余年，规律服用“二甲双胍”1片 qd、“格列吡嗪”1片 qd，胆囊息肉病史20余年，肝囊肿病史4年余。
实验室检查
白细胞计数（WBC）5.45×109/L。
影像方法
鼻窦CT检查：CT检查设备为320排多层螺旋CT。病人取仰卧位，扫描范围自额窦上缘至上颌窦下缘。常规扫描层面为5mm，层间隔5mm，管电压120kV，管电流250mA，矩阵512×512；后处理行2～3mm MPR重建，见图2-1-1。
鼻窦MR检查：MRI检查设备为1.5T双梯度扫描仪，病人采取仰卧位，采用头颈联合线圈，扫描范围自颅底至颈根部，常规扫描 FSE 序列 T1WI（TR=520，TE=9.1）/T2WI（TR=4000，TE=105），层厚为5mm，FOV为180～240mm，见图2-1-1。
问题1 在所提供CT平扫图像上，下列关于病灶的描述，最正确的是（单选）
A.左侧鼻道-上颌窦-筛窦密度增高影，密度均匀，伴骨质吸收
B.左侧鼻道-上颌窦-筛窦密度增高影，密度不均匀，不伴骨质吸收
C.左侧鼻道-上颌窦-筛窦密度增高影，密度不均匀，伴左侧上颌窦窦口扩大
D.左侧鼻道-上颌窦-筛窦密度增高影，密度均匀，伴骨质破坏
E.左侧鼻道-上颌窦-筛窦密度增高影，密度不均匀，伴骨质破坏
答案 C
解析：根据横轴位和冠状位图像，判断病变位于左侧鼻道-上颌窦-筛窦，根据CT值和肉眼观察，病变区密度不均匀。观察图2-1-1D骨窗，上颌窦外侧壁轻度骨质增生，内侧壁局部压迫性骨质吸收，窦口扩大。
图2-1-1 鼻窦CT和MRI
A～C.鼻窦CT软组织窗横断面；D.鼻窦CT骨窗冠状面；E.鼻窦MR横断面平扫T1WI；F.鼻窦MR横断面平扫T2WI；G.鼻窦MR横断面增强T1WI；H.鼻窦MR冠状面增强T1WI
问题2 在所提供MR图像上，对病变诊断最有价值的征象是（单选）
A.T2WI高低混杂信号
B.T1WI高低混杂信号
C.增强扫描边缘强化
D.增强扫描内部不均匀强化
E.增强扫描“卷曲脑回状强化”
答案 E
解析：MR增强扫描“卷曲脑回状强化”是内翻乳头状瘤的特征性表现，是指肿瘤内部结构由平行排列的、明显强化和轻度强化信号相间的条状影构成，组织学上，前者对应水肿的间质，由于其血管丰富，增强后明显强化；后者对应增生的上皮，增强后轻度强化。
问题3 根据所提供病史及CT、MR资料，该病例最可能的诊断为（单选）
A.慢性鼻炎－鼻窦炎
B.鼻窦炎－真菌感染
C.息肉
D.内翻乳头状瘤
E.恶性肿瘤
答案 D
解析：上颌窦病变，未见邻近骨质破坏，首先排除恶性肿瘤；MR检查，显示病变区除了周围的液性信号外，内部尚有不均匀强化区，因而排除单纯鼻窦炎、鼻息肉；窦口强化病变在CT上未见钙化，排除真菌球（真菌感染）；当然如果能够认识到窦口区病变MR增强“卷曲脑回状强化”这一特异征象，也可以直接考虑到在鼻息肉内合并内翻乳头状瘤的诊断。
术中所见
术中见外鼻无畸形，鼻中隔不规则偏曲，鼻腔黏膜稍充血，双侧下鼻甲肥大，右中鼻道未见息肉样新生物，可见少许脓性分泌物，左侧中鼻道见新生物，左侧上颌窦腔内见大量脓液及新生物填塞，根蒂部位于上颌窦腔内。
病理所见：左鼻腔肿物：灰白组织一块，大小0.6cm×0.6cm×0.3cm，质中。左鼻腔肿物：不整形组织两块，大小3.0cm×2.5cm×0.7cm，切面灰白，灰红，质中。
病理诊断：（左鼻腔肿物）炎性息肉。（左鼻腔肿物）内翻性乳头状瘤。
诊断分析思路
1.本病例影像学表现提示的诊断线索
CT显示单侧鼻腔、鼻窦病变，密度不均匀，形态不规则；MR显示病变T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号；病灶内部可见团块状高密度影，MR上呈现短T1短T2信号，易误诊为钙化，而考虑为真菌感染；手术及病理证实无真菌感染，故而应为出血信号；病变增强后为明显不均匀强化；增强T1WI上，病变内部结构多呈较规整的栅栏状，呈典型脑回样强化。
2.本病例的读片思路
（1）发现病变及定位诊断：
本例病例发现病变的存在没有问题，主要要对病变发生的部位做出判断。根据横轴位和冠状位图像可以明确病变位于左侧鼻道-上颌窦-筛窦，但是病灶的起源是鼻道还是鼻窦对病变最后的定性及指导手术有一定的意义。本病例根据CT骨窗上颌窦外侧壁轻度骨质增生，内侧壁局部压迫性骨质吸收，窦口扩大；MR增强强化的病灶主体位于上颌窦窦口及鼻道内，窦腔内大部分为无强化的积液，据此判断病灶可能来源于上颌窦窦口区域，向外累及鼻道及筛窦，上颌窦窦腔内阻塞性炎症。手术中所见证实以上判断。
（2）定性诊断：
根据病史，老年女性，反复鼻塞、流涕30年，病程较长，为慢性鼻-鼻窦炎症状，易混淆诊断，特别是不注意观察CT值差异时。而后的MR检查显示病变区除了周围的液性信号外，内部尚有不均匀强化区，因而排除单纯鼻窦炎、鼻息肉。根据病灶主体在上颌窦窦口，外侧壁轻度骨质增生，内侧壁局部压迫性骨质吸收，窦口扩大，无明显骨质破坏，可排除恶性肿瘤的可能。CT显示单侧鼻腔、鼻窦密度不均匀软组织病变，形态不规则；MR显示病变T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号，病灶内部可见团块状高密度影，MR上呈短T1短T2，该表现可以为顺磁性物质、出血或钙化，故应排除黑色素瘤及真菌感染，上面根据骨质的改变已排除恶性肿瘤，根据增强已排除了单纯的感染可能。最后根据MR增强后典型的脑回样强化诊断内翻乳头状瘤并不困难。
诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
老年女性，反复鼻塞、流涕30年；单侧鼻腔、鼻窦病变，CT显示密度不均匀软组织密度，形态不规则；MR显示病变T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号；病变增强后明显不均匀强化，呈脑回样强化。
2.鉴别诊断
（1）慢性鼻-鼻窦炎：
上颌窦发病率最高，其次是筛窦，常多发，表现为鼻甲肥大，鼻窦黏膜增厚。分泌物较多时可见气-液平面为其特征表现，MR上的信号由分泌物的性质所决定。增强扫描见黏膜强化呈高密度，而分泌物不强化。慢性期可见骨壁硬化增厚（图2-1-2）。
图2-1-2 慢性鼻-鼻窦炎
A.鼻窦MR横断面平扫T2WI；B.鼻窦MR横断面平扫T1WI；C.鼻窦MR横断面增强 T1WI；D.鼻窦MR冠状面增强T1WI
（2）真菌感染：
常发生于上颌窦，病变内多有点、条状钙化，易造成上颌窦自然开口扩大；真菌菌丝中存在沉淀的钙盐、浓聚的铁和镁等重金属，病变在MR T2WI上呈明显低信号，增强后内部无强化，但周边黏膜多有明显强化（图2-1-3）。
图2-1-3 真菌感染
A.鼻窦CT软组织窗横断面；B.鼻窦CT骨窗横轴面
（3）出血坏死性鼻息肉：
上颌窦多见，CT上表现上颌窦内密度不均匀软组织肿块，邻近骨质呈受压吸收改变，局部骨质不连续，病变边缘及内部可见高密度影。MR上信号混杂，T1WI低信号，T2WI高信号，高信号病变周边见低信号环绕以及内部低信号分隔，增强呈结节状强化或斑片状强化。常合并鼻息肉（图2-1-4）。
图2-1-4 出血坏死性鼻息肉
A.鼻窦MR横断面平扫T2WI；B.鼻窦MR横断面平扫T1WI；C.鼻窦MR横断面增强 T1WI；D.鼻窦CT骨窗横轴面
（4）鼻窦上皮性恶性肿瘤：
以鳞状细胞癌多见，腺样囊性癌、未分化癌，好发于上颌窦，占鼻窦恶性肿瘤的4/5，老年人多见；CT表现上颌窦内不规则软组织肿块，边界不清，等密度，密度不均匀，多伴有出血、坏死、囊变，钙化少见，窦壁骨质弥漫性、虫蚀样破坏为其诊断的重要征象；MRI上T1WI等信号，T2WI不均匀稍高信号，增强后中度-明显不均匀强化，肿块向周围侵犯，直接侵犯眼眶、翼腭窝、颞下窝等结构，可见颈部淋巴结转移（图2-1-5）。
图2-1-5 鼻窦上皮性恶性肿瘤
A.鼻窦MR冠状面平扫T2WI；B.鼻窦MR冠状面增强 T1WI；C.鼻窦CT骨窗冠状面；D.鼻窦CT软组织窗冠状面
专家点评
该病例最终病理诊断：“左侧鼻腔-鼻窦炎性息肉并内翻乳头状瘤”。本例病变发生于左侧鼻腔、上颌窦、筛窦，CT表现为不规则软组织肿块，密度不均匀，上颌窦窦壁骨质增生，窦口骨质压迫吸收。通过CT表现，可以推断病变为炎性改变，炎性息肉可能性大，但是病变密度不均匀，息肉内是否还掩藏着其他病变呢？这时就需要行MR进一步检查。本例病变MR检查显示平扫信号混杂，增强扫描病变内部见“卷曲脑回状”强化。通过上述表现可以得出“炎性息肉并内翻乳头状瘤”的诊断。
内翻乳头状瘤多发生于40～70岁的男性，起源于鼻腔外侧壁中鼻甲附近，并向鼻窦内延伸，主要延伸至上颌窦和筛窦。内翻乳头状瘤很少起自鼻中隔壁，多为单侧发病，只有不到4%的病例为双侧发病。内翻乳头状瘤大体病理上呈红色-灰色的不透明息肉状肿块，表面皱褶，显微镜下显示肿瘤上皮内翻向下方基质内生长，而病变周围黏膜上皮常表现为鳞状上皮化生。
位于鼻腔外侧壁中鼻甲区域的单发性肿块，应该考虑到内翻乳头状瘤，分叶状外观也是该病的一个特点。CT检查在中鼻甲肿块起源处常可见骨质增生，MR增强扫描的特征性表现则为“卷曲脑回状强化”。
（病例供稿：福建医科大学附属第一医院 陈潭辉
威海市市立医院 邹婧）
（点评专家：青岛大学附属医院 郝大鹏）