四、下丘脑性闭经-双卵巢多卵泡

个人史：

无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认食物、药物过敏史。

体格检查：

身高：165cm，体重：72.1kg，BMI：26.48kg/m2。一般情况可，无痤疮、多毛，有第二性征发育，乳房略小。

妇科检查：

外阴阴毛较少，分布正常；阴道畅；宫颈光；宫体前位，常大，质中，无压痛；双侧附件未及明显异常。

辅助检查：

1.阴道B超

　子宫后位，大小4.6cm×4.4cm×3.2cm，内膜4.8mm，左卵巢大小：3.4cm×1.6cm×1.3cm，内见23个卵泡，最大卵泡直径5～6mm，右卵巢大小：2.7cm×1.8cm×2.1cm，内见36个卵泡，最大卵泡直径5～6mm。

2.内分泌激素测定（药物撤退性出血后第9天）

　LH 1.31mIU/ml，FSH 3.8mIU/ml，E2<20pg/ml，P <0.2ng/ml。

3.男方精液

　精液量：4.5ml，精子密度：32.7×106/ml，精子活力：A级4.9%，B级15.1%，C级13.7%。

诊断：

下丘脑性闭经，原发不孕。

知识要点评析：

Q：本例诊断下丘脑性闭经的主要依据是什么？

A：16岁因月经未来潮，行激素人工周期后月经来潮，以后均用药（激素或避孕药）才行经，不用药则不来月经，据此可除外子宫性闭经。另追问患者，以前曾多次单独应用黄体酮，无撤退性出血，不能来月经，只有应用雌孕激素联合时或避孕药才能行经。考虑患者体内基础雌激素缺乏，可能为中枢性闭经。

Q：就本病例而言，如何与多囊卵巢综合征（PCOS）相鉴别？

A：本例患者超声显示双侧卵巢卵泡均大于12个，很容易误诊为多囊卵巢综合征。两者区别在于：PCOS患者可有卵泡发育，为卵泡成熟障碍，超声下可见多个卵泡直径在2～9mm，最大卵泡直径可达10mm或更大；下丘脑性闭经患者由于中枢激素分泌不足或频率低表现为卵泡发育障碍，超声下卵泡直径多在6mm以下。PCOS患者体内有一定的雌激素分泌，黄体酮撤退出血为阳性反应，而下丘脑性闭经患者体内雌激素缺乏，黄体酮撤退试验阴性。另外，PCOS患者激素检查可见LH及E2正常或升高且多有雄激素的升高，而下丘脑性闭经患者LH及E2正常或降低、无雄激素的升高表现。

Q：下丘脑性闭经通常为低促性腺激素低性激素性闭经，本例患者开始的激素检查似乎不符合这一表现，为什么？

A：患者16岁月经未来潮，通过药物撤退出血来月经后一直断续使用激素类药物，可能对激素检查产生影响，从而由于激素检查时间的选择使激素结果出现偏差。

Q：本例患者病史陈述及检查是否完整？还需哪些补充？

A：下丘脑性闭经的诊断为排除性诊断，必须除外器质性疾病后方可得出。本例患者追问病史，无明显生活应激事件，但仔细回忆最初因闭经而就诊时确实有学习工作压力大的情况；确立下丘脑性闭经的诊断还应进行中枢的影像学检查，除外中枢占位病变。同时应进行GnRH刺激试验排除垂体性闭经。

Q：如诊断已明确，是否可开始治疗？如何治疗？

A：下丘脑性闭经的诊断确立后，可对患者进行治疗。基础治疗为找到患者生活、工作中的压力因素尽力去除，对患者进行心理辅导帮助患者提高心理应对能力。暂无生育要求者可给予人工周期或口服避孕药规律月经，对于有生育要求的患者给予促排卵治疗，氯米芬或来曲唑等药物通常无效，需给予外源性促性腺激素促使卵泡发育，且多需FSH与LH联合应用。

Q：如患者经治疗后成功妊娠，妊娠后有哪些需要注意的事项？

A：患者妊娠后由于促性腺激素缺乏，常会出现黄体功能不足的表现，需注意进行必要的黄体支持，排卵后给予GnRH或hCG维持黄体功能，也可补充加用孕激素。

Q：下丘脑闭经的患者长期预后如何？需注意哪些问题？

A：下丘脑闭经的患者由于长期体内雌激素缺乏，容易造成骨质丢失，而出现骨质疏松，骨折概率增加，因此应注意锻炼与钙质补充。育龄期慎用双膦酸盐，因为此药对胎儿作用不明，一旦怀孕可能有一定的风险。

（王蔼明　陈　怡）