第五节　中医治疗糖尿病的经典理论研究进展

一、《伤寒论》扶阳气思想及在糖尿病治疗中的应用进展

（一）扶阳气理论渊源

阴阳概念出自《易经》，如该书《系辞传》上篇说：“一阴一阳之谓道”，明确指出“道”包涵阴和阳两个方面，提示阴阳就是道，就是规律和方法，天地万物之理，大而宇宙，小而一草一木，皆不外阴阳而已。并且认为阴阳是运动变化的，因而说：“是故易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦……”而推动其运动变化的动力则是阳气，即阳气起主导作用。因而开篇即言：“天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陈，贵贱位矣；动静有常，刚柔断矣……乾知大始，坤作成物；乾以易知，坤以简能。”“成象之谓乾，效法之谓坤。”此后又说：“大哉乾元，万物资始，乃统天”；“至哉坤元，万物资生，乃顺承天。”（《周易·本经》）此外，《易经》在八卦排列次序上，特将乾卦列为诸卦之首，并以“元亨利贞”作为卦辞，而坤卦乃位其后，意在昭示阳气既是一切万物肇始之源，又是其坚固善终之根，而阴从属于阳，须待阳动而后动等，充分体现了“阳”为主导，“阴”为从属的重阳思想。由于阳气的主导推动作用，使阴阳不断运动发展变化，从而化生万事万物。

医易同源，颇受易学影响的《黄帝内经》对中医学的阴阳学说进行了深刻阐释。如《素问·生气通天论》明言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，以及“凡阴阳之要，阳秘乃固”。生动形象地喻示阳气于人体生命活动的极端重要性。这一论断，成为后世扶阳学派之重要理论依据和指导思想。

（二）《伤寒论》扶阳气的具体法则

《伤寒论》是一部讨论广义伤寒的经典著作，六经概括了脏腑经络气血的生理功能和病理变化，并作为辨证的纲领，论治的准则。《伤寒论》对六淫外感俱已论及，但重点是论述风寒之邪所引起的一系列病理变化和辨证施治的规律。由于寒为阴邪，易伤人阳气，寒邪致病的治疗大法无疑是以扶阳气为主，其他治疗方法包括存津液在内，均居于次要地位。《伤寒论》三百九十七法，一百一十三方中，扶阳气，驱寒邪诸法，贯穿于《伤寒论》全书，故温病学家吴鞠通指出：“伤寒一书，始终以救阳气为主”。在扶阳方法上，仲景把宣通与温补作为调治阳气的两大法门，一方面注意保持阳气运行的宣畅，从而使其温通功能得以实现；另一方面对阳气虚损则大力温补。具体说来，三阳病务必使阳气宣通，因三阳为三阴之表，阳气在抗邪过程中，常因邪阻而成郁滞，故赵献可云　“凡外感病俱从郁看”。三阴病重在温补扶正，因病至三阴机体抵抗力已衰，多表现为阳虚证。一旦病至少阴，则“阳存则生，阳亡则死”。仲景创制的关于扶阳的方剂，如四逆汤、麻黄附子细辛汤、附子汤等，后世医家一直奉为经典，在临床上广泛应用，收效甚捷。故《伤寒论》扶阳气的含义就不完全是单一的温补阳气。具体体现如下：

1.扶阳生津

阴阳互根互用，阳虚阴不足之证，扶助阳气使津液自生。如21条之桂枝加附子汤则是明证。仲景不急于生津养液，而先固阳气，其意就在于扶阳则可摄阴，阳生阴长，阳不走泄则津液自复。正如陆渊雷所云：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡；阳明病之津液干枯，津伤而阳不亡也，撤其热则津自生。少阴病之津液干枯，阳亡而津不继也，回其阳则津自生……桂枝加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其津，学者当深长思之”。

2.扶阳祛邪

中医学认为疾病的过程，是正气与邪气相互斗争的过程。“正”主要指人体的抗病能力，包括阳气，所以在伤寒的发病过程中阳气不足，抗病能力减弱，病情严重，故扶阳气，增加抗病能力，就能更好地祛邪，所以对一些暴寒骤中，阴寒内盛，阳气虚衰的证候，常用扶阳剂回阳散寒，阳复则邪去。如353条“大汗，若大下利厥冷者，四逆汤主之。”故尤在泾曰：“阳虚阴胜，则生厥逆，虽无里急下利等证，亦必救阳驱阴为急”。陈亮斯也曰：“凡骤中者，邪气强盛而正气初伤，急急用温，正气犹有自复……故用四逆胜寒毒于方危，回阳气于将绝”。可见仲景扶阳的意义在于扶阳祛邪。

3.扶阳御邪

《内经》曰：“阳者，卫外而为固也”，又言：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。可见阳气在抵御外邪入侵方面起着至关重要的作用，阳气充足，则外敌无隙而入，所谓：“正气存内，邪不可干”是也。《伤寒论》扶阳气重视保护人体阳气的充盛，贯彻“治未病”的思想，非常注意消除各种伤阳因素以达邪去正安的目的。如为了避免失治误治损伤阳气，《伤寒论》中列举了很多条文，告诫医者要正确辨治，以免伤正而邪陷。《伤寒论）398条中因汗、吐、下等法误治者共123条，其中明显伤阳的就有75条，占误治者一半有余。后人有云《伤寒论》为一部救误之书，其中实以救阳为主。在伤寒的发病中，邪气侵犯人体，通常由表入里，由浅入深，逐渐深入，而阳气也随着邪气的强弱而变化，故仲景强调早期诊断，早期治疗，以防止疾病发展而致亡阳。如323条曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。通常应用四逆汤当见“下利清谷”或“四肢厥冷”或“恶寒蜷卧”等少阴虚寒证方可使用，今仅见脉沉为何用四逆汤“急温之”。细细玩味则是仲景提示我们对阳虚证要及早治疗，以免延误病机，尽管上述诸证未必悉具，但脉沉是表明阳气太虚，阴寒极盛。少阴虚寒，本质已经毕露，若不急温，那么吐利厥逆，烦躁等危急证，就会接踵而至，所以仲景提出“急温之”不但可以提高疗效，而且有防止病势增剧的积极意义。

4.《伤寒论》扶阳法对后世的影响

《伤寒论》之扶阳学术思想影响重大而深远，后世受此启迪并发扬光大其思想之医家甚多，张景岳在此观点指导下，结合实践经验写出了“大宝论”，提出“阳非有余”的观点，并指出：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。特别是清代医家郑钦安开创“火神派”以来，关于扶阳法的临床应用达到了一个较高的层面。其火神派学术上崇尚《伤寒论》扶阳思想，极力推重阳气，明确指出：“……阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”临证“功夫全在阴阳上打算”（《医理真传》），“以阴阳为纲”，善以扶阳大法治病疗疾，擅长运用大剂姜、桂、附等辛热药物，起死回生，屡建奇功，积累了十分丰富的经验，被人们亲切地颂誉为“姜附先生”。

近年来，随着广大群众对中医保健及“治未病”等方法的接受程度越来越高，全国各大中医院于每年夏季三伏天推出的“春夏养阳”项目——三伏灸，受到了追捧。该治法是根据自然界和人体阳气升降浮沉的规律，采用冬病夏治的方法，防治老年慢性支气管炎、风湿免疫系统疾病及其他以阳气不足为主的疾病，确实获得一定的临床效果。因此，临床着重研究扶阳法对防病治病具有十分广阔的前景和意义。

（三）扶阳法在糖尿病临床应用中的研究进展

1.临床研究

近年来，随着临床医家对扶阳理论的日益重视，扶阳法被广泛应用于临床各个治疗领域，尤其在一些慢性病及疑难杂症方面应用更为广泛。糖尿病为目前发病率较高的一种慢性病，其一旦发病，往往需要终身服药，且日久变证百出，严重影响患者生活质量。许多医家跳出常规的糖尿病“三消辨证”“阴虚燥热”等理论束缚，提出糖尿病，尤其是2型糖尿病亦不乏阳虚为患者。如阮永队等认为，脾阳不足是2型糖尿病的常见发病机制，以温阳健脾法联合西药治疗本病较单纯西药治疗组能有效改善患者症状，改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。马春玲等研究发现，患者从糖调节受损发展为糖尿病之后，阳气受损更加明显，阳虚证患者较多。唐咸玉等提出，少阴阳虚，少阳枢机不利贯穿糖尿病发病的始终，临床中以温补少阴和解少阳枢机为主治疗糖尿病，也取得满意疗效。刘学勤认为糖尿病便秘以太阴病虚寒证为主的寒热并见多见，主张以理中汤加减治疗。彭万年提出糖尿病肾病的病机为少阴阳虚，痰湿水邪阻滞，治以真武汤加减取效甚捷。蓝柳贵等亦持此观点，在临床中以加味真武汤治疗糖尿病肾病，与单纯西药组比较在改善临床症状、减少尿蛋白和改善肾功能等方面均有统计学差异。

2.名医经验

朱章志教授认为，消渴病病机”阴虚”，实为“阳气之收藏功能减弱”，糖尿病肾病（DN）之病机为“太少并病”，早期以“太阴虚损”为主，“太阴虚损、清气下陷”为主要病机；晚期则以“少阴寒厥”为主，“少阴寒厥、阴水泛溢”为主要病机。论治DN宜立足“三阴之本”，重在扶三阴之阳，使阳气功能发挥自如，脏腑功能活动有序。故早期贵在“温运”，散太阴寒邪，健其运化，使清阳得升，方以理中汤为主；晚期宜速“温扶”，温通各经经气，方以四逆汤、吴茱萸汤为主。

李可认为以糖尿病为代表的代谢性疾病从六经辨证分析为“病在三阴，统于太阴”，并认为以附子理中丸为主方加减治疗2型糖尿病可延缓病情，逐步替代西药，有效防止并发症的发生。

桑景武指出，许多消渴患者并无阴虚表现，而属肾阳虚微，倡用真武汤治疗，附子常用至20g以上，最多用至50g，每收佳效。

朱进忠指出，消渴辨证时，不可因口渴多饮就认为完全属于胃热津伤或阴虚津亏。论治时认为不可乱用滋阴：痰湿阻滞者，化其痰，津自上潮；寒热交结者，化其结，津自上潮；阳虚不能化水者，温其阳，津自上潮。切不可因其口渴而必加滋阴生津药，并提出不适用寒凉，以致更加损伤脾胃阳气，导致变证丛生。

（四）经典医案

贾某，男，35岁，黑龙江人。2010年6月12日初诊。

反复上半身多汗5年余，加重伴口干多饮、多尿、消瘦2个月余。患者诉：自2005年以来反复上半身多汗，无明显规律性，四季皆如此；曾间断服用玉屏风颗粒等中成药，疗效不佳。自2010年4月以来，汗出加重，发现胃纳增加，但不喜主食，专嗜肉类，口干而喜温饮，多尿，体重减轻，遂到中山医科大学第一附属医院就诊，确诊为“2型糖尿病，高甘油三酯血症”，予诺和灵30R皮下注射（早16U，晚14U，餐前15分钟）配合格华止（0.5g，每日3次）控制血糖，非诺贝特（0.2g，每晚1次）控制血脂，后口干缓解，小便次数减少，但上半身仍汗出不止，遂转诊我院求治。

初诊：四诊摘要：上半身汗出不止，进食时加重，头面尤甚，白天每隔5分钟即将上衣湿透，需频繁更衣，夜间略有缓解，但次日醒来床单尽湿；汗出时微恶寒，口干而喜温饮，多梦易醒，总想睡觉，偶感心慌，小便频而清长，夜尿2次，胃纳可，大便尚成形，前干后烂。查体：形体消瘦，面色晦暗，唇色淡黯，言语声低。触之上半身多汗，下半身无汗，后项脊背湿冷，轻压两侧合谷穴明显疼痛。舌质淡，苔白润，双尺脉浮而细滑，沉取无力，其余四部脉象俱微。辅助检查：近1周来空腹血糖波动于6.7～7.5mmol/L，餐后2小时血糖：7.8～8.5mmol/L。

西医诊断：①2型糖尿病，糖尿病自主神经病变（泌汗异常）；②高甘油三酯血症。中医诊断：消渴病汗症（三阴伏寒兼太阳表虚证）。西医治疗续以降糖、降脂为法。本病日久而于消渴病发作时，才予重视治疗，若单纯以太阳表虚证而辨，则前医多用固表止汗之品，却不效，可知症虽简，而证机杂。故朱章志教授认为中医之精髓在于识症而察真机，仅用教材式辨证方法是不够的，需要上升到以六经辨证的层次上来，因此吾师认为证属三阴伏寒兼太阳表虚。《伤寒论》指出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，患者双尺脉浮而细滑，沉取无力，其余四部脉象俱微，但欲寐，确是少阴病。患者上半身汗出不止，头面项背为甚，伴恶寒，乃因阳气亏虚，难敌群阴，温运乏力，群阴失统。《素问·六微旨大论篇》云：“非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微”，真阳不足，邪阴独盛，拒阳于外，真阳不当位而化为邪阳，故口干而喜温饮。患者正值壮年，却有小便频而量多清长，当为少阴阳虚，不能外应膀胱，蒸腾气化失司而水液从下走不能上承于口。多梦易醒、时有心慌乃因汗为心液，汗出日久，心肾不交，才使“泰卦成否”。面唇淡黯、形体消瘦，乃因太阴脾阳虚，气血生化不足，不能充养肌肉而致。大便初硬后溏如《伤寒论》“：大便初硬后溏，以胃中冷，水谷不别故也。”轻压合谷穴觉痛乃因手阳明大肠，多气多血，为寒邪所侮，收引而痛。舌质淡，苔白而润，可知阳虚阴盛之总纲。细分则为少阴寒凝，太阴寒湿，厥阴寒迫，太阳机闭，当以温少阴，运太阴，敛厥阴，开太阳为法；拟方附子理中汤合吴茱萸汤加味：熟附子15g（先煮1小时）、干姜20g、白术20g、炙甘草30g、边条参 15g、吴茱萸 9g、生姜30g、大枣 30g、山萸肉 45g、桂枝15g、麻黄 10g、细辛10g；嘱其加足量水，久煎2小时以上，浓煎一碗，睡前1小时服用，复渣，日1剂，共5剂；嘱其禁寒凉食物，少吹空调。

二诊：患者自诉服用第一剂药后，顿见遍身微汗。但过后汗出减少，白天换上衣1次即可，睡眠转佳，醒时少许汗出，夜尿1次，大便烂，胃纳一般。口唇面色转润，言语声音较前清亮有力，触其上半身有少许汗出，不再湿手，其脊背仍感寒冷，合谷穴轻压仍痛。舌质淡，苔薄白，双尺脉沉细但较前有力。辅助检查空腹血糖：7.0mmol/L；餐后2小时8.2mmol/L。西医治疗同前，嘱其规则服药。思之，药已奏效，双尺脉沉而有力。《濒湖脉学》指出“脉乃血脈，气血之先”，凭脉可知：肾阳归位则尺脉有力；睡眠转佳乃因肾阳复而能启真阴上济心火，心肾相交，水火既济，“否卦成泰”；夜尿及汗出减少乃因水温木暖，则津液运行有序。大便由初硬后溏转为便溏乃因阳气运行，化寒冰为暖水之象，亦即《伤寒论》278条所云：“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。故而效不更方，并增附子量至20g、吴茱萸至12g（开水洗2次），予7剂，2日服一剂，煎服法同前。

三诊：上半身汗出轻微，已无恶风寒，大便溏，小便调，纳眠可。精神爽朗，面唇红润。血糖控制平稳，予停胰岛素，续用口服降糖药，嘱患者继续监测血糖。患者寒邪殆尽，中阳尚弱，宜纳气归脏，守前方加砂仁10g（后下），予5剂，煎服法同前。

按语：糖尿病乃全身代谢障碍性疾病，与神经系统密切相关，常并发自主神经病变，如泌汗异常，给患者带来诸多不便。此症可持续很多年，具体病因尚未阐明，故缺乏有效疗法。医圣张仲景著作《伤寒论》为万世垂法，其辨治汗症有丰富方剂，历代医家用之颇验，遂成为经方。具体如太阳病之桂枝汤证（营卫不和），桂枝加附子汤（阳虚漏汗）证，阳明病之白虎加人参汤（阳明热盛）证，少阴病之四逆汤（阳亡液脱）证等。汗症治法虽有多种，然而条分缕析，归其本，皆本于中焦脾胃，正如内经所言，“饮入胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，故汗本于水谷之饮，必因于中焦脾胃才能遍布周身，如调和营卫之桂枝汤法，实乃为脾胃虚之轻症立法，病及肾水，则用桂枝加附子汤法；至于阳亡液脱之时，则急用四逆汤法，回阳以救阴（汗）。诸如阳明热盛之实证多汗，则由白虎加人参为清热生津立法。正所谓层层设防，步步为营，此中医之用药特色。本案患者长期居住黑龙江省，后移居广州，平素虽有诸多不适，但未予重视。水性之体而犯南方火地，而广州地处岭南，其气湿热熏蒸，致密之腠理为南方火气所袭，疏松易泄，且患者久居空调室，遂致寒邪内袭腠理。《金匮要略》云：“腠者，三焦通会元真之处，为血气所注；理者，皮肤脏腑之纹理也。”元真之气，虚于脏腑，温通经脉乏力，散寒祛湿失司，故久汗不愈。《素问·保命全形论篇》云：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”，患者生于1975年，干支属乙卯，中运为金运不及，金气于脏应肺，肺开窍于皮毛，故金气收敛乏力，木气失制，疏泄太过而症见多汗、多尿、便溏。方以理中汤为基础，以顾护中焦阳气、兼存胃中津液，助太阴脾肺相生之用；轻用桂枝、麻黄以助太阳开机，重用山萸肉之酸敛、吴茱萸之温降以敛厥阴，附子以温固少阴坎中之真阳，细辛以搜寒逐邪，生姜走而不守，以散水气；干姜守而不走，以固中阳；双姜联用，攻守兼施；大枣味甘气香，醇和凝重，最具土性，补脾精，养肝血，配合边条参之阴柔以滋养久汗所伤之阴液，如此全方可收斡旋气机、周流阳气之功。朱章志教授认为：元气虚衰乃消渴病之根本，亦为消渴病诸多并发症之主脑，元气虚衰乃消渴病久治不愈之病理基础并贯穿始终。辨证论治乃中医学内核，临证之际，切勿拘泥消渴病“阴虚燥热”之论，而应因人、因时、因气、因病制宜，方能治病求本而收桴鼓之效。

二、《伤寒论》扶正祛邪理论在糖尿病治疗中的应用进展

中医学博大精深，尤其是《黄帝内经》及《伤寒杂病论》等经典著作更是辞奥理深，然医道虽繁，而大道则至简，不外“邪正”而已。诚如《素问·通评虚实论》指出：“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚疾宜扶正，实证宜祛邪，业医者尽知，然最难者，虚实混杂，若单纯“扶正”则恐助其邪，使邪益固，有闭门留寇之虞；若单纯“祛邪”，虑其虚证，犹恐此病未愈而彼病又起，故“扶正祛邪”治则应运而生。扶正祛邪是中医学的基本特点之一，也是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，其理论源出于《内经》。正、邪是指正气与邪气。疾病的过程实质上是人体正气与致病邪气之间矛盾双方相互斗争的过程。疾病在其发展过程中，正邪之争每因患者体质、治疗经过、感邪轻重，乃至环境、气候等因素，而表现出“证”的差异。因此，对疾病的具体治疗，即是通过辨证达到正复邪退，控制正邪双方对比的格局，向有利于正气的方向发展，使正气复，邪气祛，重新恢复人体正常的生理状态——阴平阳秘。仲景发展了《内经》“正气存内、邪不可干”的理论，提出如“四季脾旺不受邪”，“若五脏元真通畅，人即安和”的理论。

（一）正邪理论渊源

《内经》被奉为“医家之宗”，其博大精深之内涵，丰富辨证之哲理，孕育一代又一代的医学大家，“邪正”内涵正是阐发于《内经》。

《素问·至真要大论》云：“五气更主，各有所先，当其位则正”；《素问·六微旨大论》云：“非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微”，故邪正一体两面，如影随形，邪正是一家，邪气乃正气之变现，当位之气为正气，不当位之气为邪气。《素问·八正神明论》云：“八正者，所以候八风之虚邪以时至者也。四时者，所以分春秋冬夏之气所在，以时调之也，八正之虚邪，而避之勿犯也”；《素问·五运行大论》云：“从其气则和，违其气则病，不当其位者病，迭移其位者病，失守其位者危”，平人乃一气环流，营周不息，“病”与“和”仅一线之隔，而在“当位”与“不当位”，一气当位则为“平人”，不当位则为“患者”。《素问·刺法论》云：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？不相染易者，正气存内，邪不可干，避其毒气”。病有多端，理无二致，归本则一，即疾病之病位、病因、病机、病性、传变、转归、预后皆可赅为邪正交争，然各有胜负。一般而论，正邪相对，正气占主导地位，即《灵枢·百病始生》云：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，不难看出，正气强大，则邪气无从扰身；反之，正气虚衰，则易受邪气侵袭，即《素问·评热论》云：“邪之所凑，其气必虚”及《灵枢·口问》云：“故邪之所在，皆为不足”，正虚为百病之由，正虚之处即为容邪之所，扶正为去病之要，诚如《素问·疏五过论》所云：“治病之道，气内为宝”。综上，邪正之内涵已备于《内经》，邪正不仅与力量强弱有关，更与运行环境之“当位”及“不当位”密切相关，邪正是一家，然首重正气。

（二）《伤寒论》扶正祛邪法则的具体运用

《伤寒论》融理、法、方、药于一炉，奠定了中医学辨证论治的基础，堪称“启万世之法程，诚医门之圣书”，其上秉《内经》邪正要旨，落实扶正祛邪治则，为后世医家提供典范。“虚则补之，实则泻之”是扶正与祛邪治则运用的基本标准。于六经病而言，三阳病多邪气盛，所以总的治则是祛邪。三阴证多正气虚，所以总的治则是扶正。张仲景临床运用扶正祛邪法则时，细致地观察和分析正邪双方相互消长的盛衰情况，并根据正邪在矛盾斗争中所占的地位，决定扶正与祛邪的主次、先后，扶正避免留邪，祛邪谨防伤正。

1.祛邪为主防伤正

首先，在三阳证重在祛邪大原则的基础上，仲景并非等量齐观，而是在遣方用药时处处突出祛邪不伤正的学术思想，以强调发挥人体自身正气的抗病能力。《伤寒论》祛邪之剂的服用，仲景也非常重视，要求中病即止，不可药过伤正，如承气汤“若更衣者勿服之”。论中代表祛邪谨防伤正的代表方群即承气汤类。其中大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成，具有攻下实热，荡涤燥结之功，主治阳明腑实重证，见腹满作痛，绕脐痛，发作有时，不大便或大便难，或乍难乍易，燥屎内结，烦躁谵语，潮热多汗，手足濈然汗出，甚则喘冒直视，或如见鬼状，循衣摸床，苔黄焦黑，脉实大或滑数或沉迟有力（阳明篇论及有15条）。小承气汤为大承气汤去芒硝，枳实、厚朴用量也减，泄热攻下之力较轻，主治阳明腑实，虽见潮热谵语，但以痞满为主者，或无潮热，“腹大满而不通”，为里虽实而燥结不甚者（213、214、250条）。调胃承气汤不用枳实、厚朴，以大黄与甘草同煎，后纳芒硝，故泄热攻下之力缓和，主治阳明热结，燥实在下，而无痞满之证，见蒸蒸发热，或心烦，或谵语，为大便燥坚，痞满不甚，或腑实重证下后邪热宿垢未尽者（248、249、207条）。麻子仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药以润下燥结，主治“脾约证”，见大便结硬，或数日不下，或便出不畅，饮食小便如常，亦有“不更衣十日，无所苦也”。针对病症的危急程度，仲景急攻中的量、性、味、法的变化，体现出祛邪的灵活治则，法度有常，以及防止伤正的良苦用心。

2.扶正祛邪，首重正气

《伤寒论》首重扶阳气、保胃气、存津液，第184条云：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”，阳明总统胃与大肠两腑，《灵枢·本输》云：“大肠、小肠皆属于胃”；胃于五行属土，然无土不成世界，万物土中生，万物土中藏，万物土中灭，《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆则死”；胃气有广狭之分，广义乃指生命之本，亦即人身正气；故胃气乃平人之常气，人不可一刻无胃气，无胃气则逆，逆则死。阳明不衰，邪气断难深入三阴，阳明乃三阴之屏障，《伤寒论》第270条云：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”；第145条云：“无犯胃气及上二焦，必自愈”；第332条云：“食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈”；第333条云：“腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”；五脏六腑皆赖胃气以生，临证之时，宜不断扶正，故张仲景六经用药方方不离护胃之品，法法不离护胃之旨；桂枝汤以生姜、大枣、炙甘草及啜粥，白虎汤以粳米，小柴胡汤以生姜、大枣、人参、炙甘草，理中汤为理中正局乃不易之法，四逆汤以炙甘草、干姜，乌梅丸蒸以五斗米下，皆意在顾护正气。

3.扶正祛邪精蕴继承于后世

《灵枢·刺节真邪》云：“正气者，正风也，从一方来，非实风，又非虚风也。邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。”扶正祛邪，相反相成，扶正乃为祛邪而设，正气得助，自会一鼓作气而祛邪外出，此乃“正强邪自祛”；祛邪亦为扶正而立，邪气得祛，则正气间接得助，此乃“邪去正自安”。反观临床，若正气与邪气势均力敌则病较轻浅，而邪气强于正气则疾较深重；此外，疾病深浅、轻重亦与邪气停留之新久、停留之部位、转化之程度有关，故临证之时须首执邪正两端，执简驭繁，细查邪正力量，采取不同战术，即理法；派出决胜兵力，即方药。凡病皆为本气致病，然邪正是一家，邪气少一分，正气自会多一分；若能将邪气转化为正气则犹如废物回收利用，如此可化废为宝，故化邪为正宜一线考虑，适时祛邪宜列为备用方案。一言以蔽之，扶正宜在临床论治中一以贯之，适时祛邪亦宜兼顾。医道虽繁，其理法有千变，方药有万化，约之“邪正”而已，故临证时宜以“邪正”为导向，以“扶正祛邪”为治则，良医用药如良将用兵，首执“扶正祛邪”两端，可至运筹于帷幄而决胜于千里之效。为医者，求其效，孰能效，即为新，故《伤寒论》历万古而常新，义在此。

综上所述，邪正内涵阐发于《内经》，邪正祛邪治则落实于《伤寒论》，扶正祛邪精蕴继承于后世医家，“扶正祛邪”于古今医家临证实践中一脉相承。《内经》及《伤寒论》历经千年沉淀而生生不息，此乃指导临床实践之准绳，业医者理当熟读，明其义理，谨守病机，勿失气宜，临证之时，论治之际，扶正祛邪并举，方可纲举目张，握要金针，效如桴鼓。

（三）扶正祛邪法则在糖尿病治疗中的应用进展

1.临床研究

糖尿病是一个慢性病，其发病时间多较长，甚至达数十年，久则合并心、脑、肾、眼、足、皮肤等病变。《内经》言：“久病必虚”，故扶正为诸多医家所达共识，临证时根据患者具体情况，可处以不同程度的祛邪办法。卢艳等通过多年治疗糖尿病足病的经验，认为本病治疗时多应采用扶正祛邪原则，缘于扶正药物具有如下多种功效：①可提高人体脏腑的功能及脏腑之间的协调作用；②可提高患者的各种免疫力；③可提高患者的抗病功能；④可改善患者的营养状况，增加食欲和提高消化能力；⑤可改善和加强组织的修复能力；⑥有助于血管的再生和侧支循环的建立。其祛邪法为：①有杀菌或抑菌作用；②可消除人体内有害的代谢物；③有助于人体血液的流通；④也可增加、激活人体的免疫系统；⑤减少内毒素的吸收；⑥抗炎、抗炎性反应；⑦抗细胞氧化。蔡惠群等以扶正祛邪，托里解毒法治疗糖尿病并发背痈取得良好效果，其同样认为糖尿病患者多有正虚存在，合并皮肤感染时不可一味攻邪，应兼顾补虚，才能取效。朱章志等研究发现，温脏扶正祛邪方药与单纯西药组比较，可以明显降低2型糖尿病患者的血糖，显著改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗。何泽等提出，从老年糖尿病中医病理生理特点、临床特点出发，提出扶正祛邪，补虚为老年糖尿病的防治基本原则，处方用药时应遵循滋阴补肾，协调阴阳，益气健脾，双补气血，活血化瘀，通畅脉络，扶正宜缓，攻不伤正等原则。田波提出，以高血糖等升高为主的代谢综合征，其痰浊、膏脂及其水湿、血瘀、气滞是本病的基本病理因素，而气虚则是其的根本所在。因此，扶正祛邪是中医治疗代谢综合征的根本大法，即扶正以培其本，用益气健脾、温补脾肾等法；祛邪以治其标，用豁痰、疏痰、通腑、利水、化瘀、行气等方法。

2.名医经验

马居里认为禀赋不足，五脏柔弱，过食肥甘厚味，或情志所伤，房劳过度，精气俱亏，肾虚水泛等影响脾肾功能，终致气阴两虚，阴虚火旺，发为糖尿病肾病；提出“扶正祛邪”的基本治疗方法，根据病变程度，分为气阴两虚、阴虚火旺、阴阳两虚、燥热、瘀血等证型，辨证施治；扶正以健脾、补肾为主，配合补气、养阴、温阳等法；祛邪以清热、活血为主。在辨证论治基础上，可一法独用，也可数法合用，随证变化，灵活运用。

陈宝元强调糖尿病足的治疗要注意辨证论治与个体化治疗，常通塞、化瘀、寒温并用，扶正祛邪贯穿始终，调整内环境，提高机体抗病力及伤口的恢复力，发挥中医中药的特点，取得了明显的疗效，受到患者的一致赞誉。

李赛美提出，糖尿病后期，由于阳损及阴，阴阳俱虚，往往因虚致实，因虚感邪，临床常见阳虚夹水、湿、痰、饮、瘀、风及阴阳两虚夹郁、热、毒（糖毒、脂毒、尿毒）者。邪毒不除，正气难复，单用扶正，其力不达；且迁延日久，病邪进一步损伤正气，在辨证治疗过程中应时刻注意扶正祛邪及通补之法的运用。

栗德林教授治疗糖尿病多年，临床经验十分丰富。根据长期临床观察，他认为糖尿病有自身的发病规律，即“核心病因病机”。本病的核心病因病机是五脏柔弱，内热熏蒸，伤津耗气，血稠液浓，痛阻痰凝则并发冠心病，蓄浊失精则并发肾病。基于上述认识，栗教授主张辨病与辨证相结合论治糖尿病及其并发症，从而达到提高疗效的目的。具体临证时，栗教授强调辨病论治宜益气养阴扶阳；辨证论治宜扶正祛邪，扶正应注意调理阴阳气血，祛邪应热毒痰湿瘀郁并治；注重健脾益肾并兼顾泻心疏肝、润肺补肺。

（四）经典医案

患者某，男，56岁，于2011年10月26日初诊。反复口干多饮3年余，现使用赖脯胰岛素25早20U、晚12U控制血糖，血压正常。近期检查空腹血糖（FPG）6.5mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%；肾损害 4项：尿微量白蛋白（UALB）134.89mg/L，尿血蛋白 /尿肌酐（UALB/Ucr）181.86mg/gUcr；尿蛋白定量（UPRO）207.93mg/24h。症见：口干多饮，易疲乏，小便泡沫多，大便黏腻不爽，舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：2型糖尿病，DN（Ⅲ期）。西医调整胰岛素用量早22U、晚14U。中医诊断：消渴病并尿浊（太阴虚损、清气下陷）。方拟“附子理中汤”合“麻黄附子细辛汤”加减，具体药物如下：熟附子（先煎1小时）15g，干姜 10g，炙甘草 30g，红参 10g，白术 30g，麻黄 6g，细辛 3g，生姜 30g，大枣 15g，黄芪 30g，肉桂（后下）5g，予7剂；上方加水2000ml久煎，取200ml温服，每日1剂。2011年12月2日二诊：诉服上方前2剂每日大便2～3次、质烂，夜晚自觉手脚心冒汗；口干多饮减轻，大便偏烂，疲乏减轻，小便泡沫减少，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。效不更方，寒湿之邪减少，原方加苍术15g，砂仁（后下）5g，予10剂。此后又复诊数次。2012年2月6日复诊，口干多饮症状缓解，舌边齿痕减轻，舌淡红苔薄白，脉细；复查FPG 5.9～7.0mmol/L；HbA1c 6.3%；肾损害 4 项：UALB 40.16mg/L，UALB/Ucr 54.40mg/g Ucr；UPRO 64.72mg/24h。

按：“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，今太阴受寒，清阳不升，浊阴不降，故见小便泡沫增多等清气下陷表现，复见疲乏，口干多饮等阳气被困表现；此外，尚有大便黏腻不爽，舌苔黄腻等气化不利，内生郁热征象；此时应温运太阴，恢复其升清功能。邪之入路即为邪之出路，少阴病早期，无证者当微发汗，可以“麻黄附子细辛汤”托透少阴邪气于太阳之表，作汗而解。全方以熟附子、干姜、红参配以黄芪温补阳气，恢复少阴及太阴元气；附子温少阴之经，麻黄散太阳之寒，以细辛为肾经表药，联属两经之间；同时，少量肉桂收敛外散阳气，朱师曰：“肉桂可引一切泻散之阳气归元”。服药后，太阴经气来复，体内之邪气从大便排出，故大便质烂，次数增多；少阴邪气从太阳之表出，故手脚心冒汗。因脾喜燥恶湿，当邪渐消退，再以苍术及砂仁加强健脾化湿之力。如此，太阴及阳明升降有序，气化运动恢复正常。全方从六经辨治的角度体现了扶正祛邪原则的巧妙运用，故能获良效。

三、《伤寒论》脾胃学说在糖尿病治疗中应用的研究进展

（一）脾胃学说渊源

脾胃学说，源于《内经》，《素问·平人气象论》曰：“平人之常气察于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”而《内经》其他篇章中亦有多达20余处述及胃气，如《素问·太阴阳明论》提出：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。受《内经》重视脾胃，保护胃气思想的影响，东汉张仲景在《伤寒论》中继承了其重视脾胃的基本理论，在治疗疾病时，无论外感、内伤，均时刻顾护胃气，主张扶正祛邪当健脾胃，峻攻之时忌伤脾胃，病后调理宜养脾胃。《伤寒论》许多方药中都用姜、枣、草、粳米等，并嘱啜热粥助药，即取意于此，顾护脾胃的思想贯穿于其辨证施治之始终。仲景保胃气思想对后世医家影响深远，并据此形成了“补土派”学术流派，金元四大家之一的李东垣在继承《内经》《伤寒论》等有关脾胃生理、病理、辨证治疗理论的基础上，加以创造性发展，系统地提出了脾胃学说，被后世称为“补土派”。

（二）《伤寒论》脾胃学说理论运用

《伤寒论》全书始终贯穿“胃气”思想，认为机体的功能与胃气的充沛与否有着十分密切的关系，并在六经证治中不仅重视脾胃阳气的一面，也注意到了脾胃阴液的一面，时刻注意顾护胃气。

1.四诊察胃气

仲景运用四诊技巧，通过问饮食、切脉搏、按腹部、审二便、结合呕吐等症状综合判断胃气的盛衰，预测疾病的转归。

一般说来，能食者，胃气强；不能食者，胃气弱。如《伤寒论》215条：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”阳明病，证见潮热谵语，则胃有实热，本应消谷善饥，但“反不能食”，说明燥屎阻滞于里。若能食，但大便硬，说明胃气强，胃热伤津，应用大承气汤攻之，使胃气下行。如《伤寒论》191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利……所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”又如226条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”说明胃中虚寒，阳微不能腐化水谷，故“不能食”

脉有胃气，病虽重，尚能转愈。如287条：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈。”脉紧反去，说明阴寒消退，已出现从容和缓之胃气脉，故“必自愈”。脉无胃气，证虽不重，预后差。如369条：“伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。”伤寒下利后脉当虚弱，今反实，可见脉无胃气，真脏脉现，故必死。

大便稀溏者，多为脾胃气虚。如“自利益甚”“自利不渴”的太阴虚寒证。大便硬者，多为胃气亢盛，如阳明实热的“大便必硬”“大便当硬”“此有燥屎”。大便初硬后溏者，多为胃阳不足、胃中冷。如191条：“必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”大便初溏后硬者，多为胃阳来复。

阳明腑实的腹痛，腹痛拒按，为胃气亢盛；太阴虚寒，则腹痛绵绵，喜温喜按，为脾气虚弱；阳明实证的腹满，腹满不减，减不足言，太阴脾虚腹满，腹满而吐，食不下，自利益甚。

2.治法用药保胃气

仲景认为，各种致病邪气进入人体，均可影响或损伤胃气；病在三阳，治以祛邪为主，邪去正安，胃气得保，而无内陷三阴之忧；病在三阴，治以扶正为主，尤应鼓舞胃气，以驱邪外出，促病向愈。具体到汗、和、下、吐、温、清、消、补八法，仲景更是处处顾护胃气，时刻兼顾祛邪与扶正两端，常常攻中寓扶，防止胃气耗伤、胃津损伤，以收治病之功。其中，采用汗法时，强调防止胃津损伤，如桂枝汤用桂枝、白芍散寒和营，大枣、炙甘草、生姜调补脾胃，且甘草、大枣味甘，与生姜、桂枝合用，可借辛甘之味化生胃中阳气，鼓舞正气抗邪；与白芍合用，可借酸甘之味化生胃中阴津，防止祛邪遗患，且食糜粥补养胃津，以滋汗源，全方立意既在解表祛风，更在顾护胃气。采用吐法时，强调防止胃气升腾和胃津耗伤，如瓜蒂散用赤小豆、豆豉即是以谷物顾护胃气。采用下法时，强调防止津液耗伤和脾气不升，对轻、重症区别对待，创拟大、小、调胃三承气汤以“急下存阴”，且严格规定各方的适应证，调胃承气汤还配伍了甘草缓急和中，大有顾护胃气之意。温病学家有“治温热宜刻刻顾其津液，保得一分津液，便有一分生机”的警言。采用和法时，强调在鼓舞胃气的基础上祛邪，如小柴胡汤既用柴胡透半表半里之邪于外、黄芩清半表半里之热于内，又配伍生姜、人参、甘草、大枣补中和胃，待胃气和降，正气健旺，内陷于半表半里之邪自能外出而解。即所谓“少阳主治，全赖胃气充满”。仲景言“胃气因和，身濈然汗出而愈”，正说明了托里达邪是以脾胃、元气充盛为基础的。采用温法时，强调防止温燥伤阴，如理中汤用人参益气补中，白术燥湿健脾，干姜扶助脾胃中阳，炙甘草补中以强胃气，共同健脾暖胃，促进胃气恢复。采用清法时，强调防止苦寒伤胃，如白虎汤既用辛甘大寒的石膏和苦寒质润的知母清退热邪，又用炙甘草、粳米益气生津、和中养胃，防止石膏、知母寒凉伤胃，总使邪去而不伤正。采用消法时，强调防止正气耗伤，如十枣汤以大枣为主，既缓甘遂、大戟、芫花之峻毒，又顾护胃气。采用补法时，强调防止滋腻碍胃。

（三）保胃气思想在糖尿病治疗中的应用进展

糖尿病属于中医的“消渴”“消瘅”“脾瘅”等范畴，最早见于《黄帝内经》。如《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此论消渴病逐渐形成的初始病因。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。瘅，同㐭，《说文》曰：“谷所振入。宗庙粢盛，仓黄㐭而取之，故谓之㐭”。又云“亶，多谷也”。可见，消瘅发生与摄入过多的谷物有关。“脾瘅”首见于《素问·奇病论篇》，论曰“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之滥也，名为脾瘅。夫五味入口藏于胃。脾为之行其精气。津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也……转为消渴，治之以兰，除陈气也。”又如《圣济总录》曰：“消瘅者膏粱之疾也，肥美之过积为脾瘅……”而《素问·通评虚实论》亦曰：“凡治消瘅仆击……甘肥贵人，则膏粱之疾也”的记载，说明“甘肥贵人”是消瘅的易患群体，与现代流调学资料相似。《古今医统大全》言：“消渴虽有数者之不同，其为病之肇端，则皆膏粱肥甘之变。”肥美之饮食、多食之谷，五脏柔弱等因素，皆首致脾胃功能失司，故自《内经》而至后世医家，素来不乏将糖尿病发病机制归为中焦脾胃功能失常者。以上述思想为指导，在临床治疗中时刻注意顾护脾胃，以“保胃气”等思想指导防治糖尿病及其并发症，确是临床实践的有效途径。

1.临床研究

熊维政等认为脾虚乃糖尿病发病之本，脾与消渴关系密切。过食肥甘损伤脾胃，滋生痰湿与邪热，痰热内郁而发为消渴，所以2型糖尿病的发病与脾有关。因脾之气阴不足与胰岛素分泌相对或绝对不足，或因脂肪细胞增多，胰岛素受体减少而对胰岛素的利用降低。甚至产生抵抗，从而引起血糖水平升高。糖尿病“三多一少”的主症在中医辨证上属于脾脏疾病的范畴。熊曼琪等认为糖尿病发病的根本病机在于脾气虚弱，各种原因导致的脾气虚馁，转运失责，运化、升清、散精之能失职，精津不得布达周身而下陷流失，是形成糖尿病的主要机制。吴以岭认为消渴病根本的病理变化在于脾的转输功能失常而引起的水谷津液输布和利用上的不平衡及代谢紊乱状态。其提出消渴病中脾之病变并非一端，病性除有脾气虚、脾阴虚、湿困脾外，尚有脾热（脾之浮火）与脾阳虚之机。顾维超认为素体脾脏等脏气虚弱是本病发病的基础。糖尿病的发生，无论是因饮食不节，还是情志失调，抑或劳欲过度、劳倦内伤等无不直接涉及“脾”。糖尿病的发生“其本在脾”。苏文勇经过多年临证经验，指出糖尿病的基本病机为脾虚失运，湿浊内阻，创立苍兰四君汤（苍术、佩兰、人参、白术、茯苓、炙甘草、鬼箭羽、葛根、五味子）为基本方加减治疗糖尿病，取得满意疗效。

2.名医经验

李可认为，2型糖尿病，虽病在三阴，但统于太阴。他指出，导致2型糖尿病发病的不良生活习惯，如过食肥甘、嗜食生冷、少动多逸、失治误治及房事不节等原因，均可导致中焦太阴脾胃功能失司，进而引起其他脏腑功能紊乱，发为消渴。临床中总结出运太阴、固少阴、敛厥阴之法，取得满意疗效。

高彦彬教授指出，脾虚在消渴病的发生发展过程中具有重要作用，诸多症状的发生都与脾虚有关。因此，脾虚为消渴病重要的病理基础。治疗上以健脾益气为主。脾气虚弱，症见神疲乏力、身体倦怠、纳少、便溏、腹胀，治以参苓白术散或七味白术散加味以健脾益气。若脾气阴两虚，症见神疲乏力、口干、便干、舌淡红少苔，治以生脉散加黄芪、山药、玄参、麦冬以益气养阴。脾虚痰湿，症见神疲乏力、形体肥胖、身重倦怠、舌胖、苔腻、脉滑，治以健脾益气，化痰利湿，五苓散和六君子汤加味。脾虚湿热中阻，治以健脾益气，清热化湿，甘露消毒饮加味。脾肾两虚，水湿泛滥，治以温肾健脾，利水消肿，以真武汤和五苓散加减。脾虚血瘀，以益气健脾，活血化瘀，四君子汤和血府逐瘀汤加减。

《素问•六微旨大论》云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明，所谓本也”；太阴与阳明互为中见，同为中气，纳化相依，燥湿相济，升降相因；太阴为三阴之首，乃三阴病初始阶段。朱章志教授认为糖尿病之六经发病以三阴为主，统于太阴。依据有四：其一，《素问•奇病论》云：“数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；肥甘厚腻易伤脾胃，若患者平素嗜食生冷更易直折脾阳。其二，糖尿病患者虽患口渴，但无舌红少津，反见舌淡而边有齿痕，苔滑或白腻，此皆因中焦运化失职，气不化津，津不上承所致。其三，不少同道拘泥于阴虚燥热论，不详阴阳、寒热真假，即妄投清热泻火、滋阴润燥之剂，寒凉之品首伤中宫，太阴告急，则五脏六腑皆失其养。其四，少阴阳气，通过厥阴风木之调动而上入太阴，再经脾气之升清而达上焦；心肺之气借助阳明之降再入肾中，然此循环需通过脾升胃降方能顺利进行。理中汤乃太阴正局而为后世所宗，朱章志教授于临证之际亦列为首选方，并加北芪（重用）以增强理中之力。

彭万年认为糖尿病的病因病机主要是脾胃虚弱，水湿痰瘀为其常见病理产物，彼此相互胶结，贯穿本病的全过程。治疗上一方面要通过培补肺胃以扶本固元，另一方面要注重疏通气血，去除糖尿病发病过程中的病理因素。

（四）经典医案

彭万年医案：陈某，男，57岁。自诉有2型糖尿病史9年，近2个月双下肢浮肿时轻时重。刻下神疲乏力，气短懒言，但欲寐，视物昏朦，胸闷，心悸，口干，双足麻木，夜尿频数。按其下肢凹陷不起，视舌质黯淡边有齿痕、苔白厚腻，切脉沉细涩。中医诊为消渴病，辨为脾肾亏虚，气滞血瘀，水湿泛滥。治宜疏肝健脾，温肾化水，行气活血。方投四君子汤合四逆散加味：党参 15g，白术 15g，云茯苓 15g，柴胡 6g，枳壳 15g，赤芍 15g，田七片10g（先煎），菟丝子 15g，淮山药20g，玉米须20g，生地15g，炙甘草6g，3剂。2诊：见水肿减轻，无肢麻，但夜尿仍频，上方去菟丝子、淮山药、生地、玉米须，加熟附子6g（先煎），车前草12g，泽泻12g，沙参15g，黄芩15g，4剂。3诊：水肿继续消退，小便减为夜间一次，舌苔薄白，脉较前有力。后复予四君子汤合四逆散加山萸肉、菟丝子、玉米须等继续调治。追访1年，未见复发。

按：本案患者诸症皆由脾胃虚弱而起，脾虚则肝得以乘，肝失疏泄则气滞见胸闷，阻于四肢而有痹证；脾虚则母病及子，肺卫亦失强固则咳嗽；脾虚则心乏约制和资助，心血心气不足见心悸；脾虚则后天失养，肾气不充则水肿、夜尿频数。脾胃一虚，则“四脏皆无生气”，百病由此而生。本案病情复杂缠绵，除本虚之外，又有郁气、瘀血和痰湿交织。用药先护及脾胃功能盛衰，同时重视流通气血，气血流通正常，气机升降出入和谐，方能有效地祛除各种致病因子，使源清而流自洁。以四君子汤、四逆散合方，健脾益气，理气活血，配附子扶阳镇水，三七调畅气血，淮山药两补脾肾。全方扶正祛邪，起双向调节而达却疾愈病的目的。

四、中西医结合扶阳补脾土防治糖尿病进展

糖尿病属于中医“消渴病”范畴，据《内经》记载，消渴早期症状多表现为多饮、多食、多尿及日渐消瘦的“三多一少”症状，一般认为其病机为阴虚燥热，在治疗上多采用地黄、山药、玉竹、麦冬、知母等药物来滋阴清热。但临床实践中发现，来到门诊和病房的糖尿病患者以“三多一少”为主要表现的只占极少数，恰恰相反，患者往往没有多饮、多食、消瘦等高代谢性的症状，反而出现纳差、不欲饮食、肥胖、气短乏力、面色黄白或晦暗、腰酸腰痛等虚性症状。究其缘由，糖尿病是一个慢性病，临床上遇到的患者多有数年乃至十几、几十年的病史，年龄群也以中老年为主，另外糖尿病患者往往饮食上喜肥腻、油炸之品。病程、年龄及饮食习惯共同导致了现代糖尿病并不单纯是一个阴虚燥热证，其阳气虚损、脾土虚弱，故只用滋阴清热的药物，往往不能达到理想的疗效。临床上遇到此类病例，如果在使用滋阴清热药物的同时兼顾患者正气阳气虚损和脾土虚弱的大背景，加用扶正扶阳和补脾土的药物，往往能取得事半功倍的疗效。本章就探讨一下从扶阳补脾土的角度中西医结合防治糖尿病的进展。

（一）扶阳与糖尿病

《黄帝内经》提到“正气存内，邪不可干”，人体之所以出现疾病与阳气的虚损有关系，糖尿病的发病也不例外。在这里需要正确认识“阳气”的概念，它并不是一般意义上与“阴气”相对应的，而是指人体赖以维持生命活动的活力，即老百姓俗话说到的“人活一口气”的“气”。一个健康的人体由两部分组成，一部分是解剖学上所讲的骨骼、肌肉、血液、神经等，这些构成了人体的物质基础，另一部分是中医所说的“神”，即人体的精神基础。这个物质基础属阴，包括中医学中的脏腑、气血津液等；精神基础属阳。中医讲阴阳和合，初生的婴儿脱离母体以后，必须建立呼吸之气才能成为一个健康的人，没有这个阳气也就没有了生命。李可老中医在第一届扶阳论坛上曾讲到：“阳萎则病，阳衰则危，阳亡则死；所以救阳、护阳、温阳、养阳、通阳，一刻不可忘；治病用药切切不可伤阳。”由此可见在糖尿病的治疗中兼顾扶助阳气的重要性。

2型糖尿病的发病年龄一般为中年以后，患者以中老年居多，这与中年以后阳气虚衰有关。《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。就一日而言，早晨太阳升起，如少阳之气逐渐生发，相当于人的少年时期，中午太阳高照，是阳气最盛的时间，相当于人的青壮年阶段，中午以后阳气渐衰、阴气渐长，人到中年以后阳气渐衰也是自然界阴阳之气相互转化的规律，天道使然。

与古人相比，高科技给现代人带来了舒适便利的生活，但同时现代化的生活习惯也更容易损伤人体的阳气。比如电视、电脑、各种娱乐场所及工作压力等使熬夜成为常态，阳气该潜藏的时候反而要支撑人体的运转，早上晚起导致使本该生发的阳气受到抑制；炎热的夏季空调冷气开到十几度，各种冷饮、凉茶等随处可得，不仅造成了脾胃虚寒，更损伤了阳气。另外，抗生素的滥用、反季节蔬菜水果的普遍、饮食过度精细化、工作压力过大情志不舒都从不同程度上造成了阳气的虚损。

肾为气之根，人身阳气之根本在于肾水之中，肾水过寒往往阳气不足，进而导致其他脏腑受累，扶正扶阳与肾水关系密切。

早期糖尿病的“三多一少”症状是一种阳热的表现，此种阳热乃阳邪过盛，其病机主要为木气疏泄过度。《圆运动的古中医学》中提到木有甲乙二木，足厥阴肝经乙木之气和足少阳胆经甲木之气；而厥阴为风木，少阳为相火，风木本属一类，木气中又含相火之气，故木气疏泄过度极易煽风动火。风木之气与相火之气相煽于肺，则口渴而多饮；风火相煽于中焦脾胃，则多食易饥；风火相煽于下焦肾水中，肾气不能固摄则多尿。然而水生木，水为木之母，木气疏泄过度与阳虚水寒不无关系，如果水中阳气充足，水中温暖，则木气能够有序生发；如果水中寒冷，木气生发时根基不稳，容易疏泄过度。自然界中冬季寒冷则阳气藏得足、藏得深，来年春天木气生发有序，庄稼长势好，人也不容易生病；反之，如果冬季不冷，甚至打雷或起雾，阳气泄露，木气的根基动摇，来年庄稼往往欠收，春季木气不能正常疏泄时疫多流行，体弱及年老者易患病。对于此类患者在滋阴清热药物治疗的基础上，可适量佐以巴戟天、杜仲、补骨脂、肉桂等温性药物来温化寒水，扶正扶阳。

随着病情的发展，急性发病期过后，糖尿病患病的阳热症状不明显，随之出现精神不振、神疲乏力、畏寒肢冷、头晕目眩等。表现为明显的阳虚症状，此时用药应以温性药物为主，少佐或不用滋阴清热药物。如果在上症的基础上伴有肥胖、舌苔厚腻、纳差、腹胀等脾虚症状，则应合用扶阳补脾土药物。以脾胃虚弱为主要症状的糖尿病，也可配合扶阳的药物，这要从土与火的关系分析。中焦脾胃属土，为受盛水谷，产生精微物质之处，如同日常生活中做饭用的锅。锅能做熟饭离不开两个条件：锅具本身能正常使用和锅底有做饭用的火或者能量，用中医学专业术语叫做釜中之火与釜底之火。如果釜为脾胃，则釜底为肾，肾乃水火并居之地，先天一丝真阳寄焉，肾中之火不仅为生命之根，也是给中央脾胃提供能量的釜底之火，即《素问·水热穴论》篇中：“肾者胃之关也。”釜底之火为釜中之火之来源，如果釜底之火不足，釜中没有能量的供应，釜中之火肯定不足。通过扶助阳气补足肾阳，肾阳足则中土阳气充足，中土斡旋有力，才能将食物转化为水谷精微，血糖自然也会降低。

有一种情况是临床应特别注意的，有些多年没有阳性症状的糖尿病患者或者危重患者突然出现一些阳性症状，如口干多饮、多食易饥、发烧等，此时的热不属于阳邪过盛，而是一种虚证。疾病迁延多年或重症本已阳气虚极，肾水寒与肾水少并存，水中龙雷之火难以安于本位，外越于上，实乃真寒假热，亟需导龙归海，用潜阳丹、封髓丹、白通汤之类。待真阳归位之后再随证治之。

（二）脾土与糖尿病

现代医学认为糖尿病是一种胰脏不能正常分泌胰岛素或其作用受阻导致血糖升高的一种疾病，而中医学经典著作中并没有专门论述胰脏。中医学中的脏器名称均为功能性单位，并不是指具体的脏器，在解剖学位置上胰腺与脾相连，胰腺主要有分泌胰岛素，从而分解蛋白质、脂肪和糖的作用，这与脾气散精及脾主运化水谷精微的生理功能相符，一般认为脾脏的功能也包含了胰腺的功能，中医认为糖尿病的根源在脾与西医所说糖尿病源于胰腺障碍一致，故结合现代医学的认识补脾土治疗糖尿病也有充足的依据。近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》提到：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下。”又提到“至谓其证起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也。盖膵为脾之副脏，在中医书中，名为散膏，即扁鹊《难经》所谓脾有散膏半斤也。”文中“膵”即为胰腺，张氏明确指出消渴证乃胰腺病累及于脾，而后及于上下，故治脾在糖尿病的治疗中有重要的作用。

《灵枢·本藏》曰：“脾脆，则善病消瘅。”随着人们生活水平的提高，饮食越来越精细化，大鱼大肉、冷饮成为再平常不过的东西，这些都导致了脾土的损伤。现阶段临床上糖尿病患者多兼有脾虚的症状，或者燥热为标、脾虚为本。脾为后天之本，气血化生之源，在治疗中，根据不同的病情，如果以补脾土为主或者兼顾补脾土，增加人参、黄芪、干姜等药物，常可取得满意疗效。

1.在上焦火盛型糖尿病中补脾土的作用

上焦火盛型糖尿病主要表现为上焦火热症状，常见口干多饮、舌红唇红、咽干舌燥、舌苔黄干等，火热之邪灼伤阴液，阴液不足不能敛阳，更加重火热症，阴虚与燥热互为恶性循环，治疗上一般采用滋阴清热的方法。与无形的“火”相比，有形的“土”亦可看作是阴性的，故补脾土亦是一种滋阴。在常规滋阴的基础上加上这种补脾土的“滋阴”，可更好的缓解上焦火热症状。因“土能伏火”，在日常生活中不难发现裸露的火焰往往以一种不可控制的燎原之势迅速烧完，然后熄灭，而炉灶中、灰烬中的小火苗却可以保存数小时乃至更长时间，待到使用时又可恢复循环利用、可持续发展。不可控制的燎原之火对应于人身体上的火邪，通过补脾土、厚土、助土相当于在火焰之上加土气的保护，使火势收敛，火邪变为维持人体正常生理活动的正气，用土伏火，火又能生土，实现生生不息的有效循环。

煽风易动火，这是上焦火热邪气为害的另一个重要原因，上节亦提到，火热型糖尿病往往与风木之气不能正常疏泄有关，补脾土以助风木正常疏泄也是治疗本证的一个切入点。五行相生相克来说木和土是相克关系。一方面木能克土，另一方面土能载木，土壤肥沃、疏松植物才能正常生长，土壤贫瘠、板结则植物长得瘦小或者不能生长。在肥沃疏松的土壤上茁壮生长的植物相当于正常疏泄的木气；土气不足，不能载木则植物不能正常生长、木气不能正常疏泄。《金匮要略》中提到的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”也从另一个角度讲述了这样的道理，“实脾”以后不但因土气强盛肝病不能传脾，更因土能载木以后，木气恢复正常疏泄，肝病好转或痊愈而无病可传至脾。

2.在胃强脾弱型糖尿病中补脾土的作用

胃强脾弱型糖尿病病位在中焦脾胃，主要表现为多饮多食、容易饥饿、怕热、面红、大便干、小便黄等胃热症状和（或）疲劳乏力、虚胖、面色黄白、纳差等脾虚症状。三消分型中的“中消”主要为胃火炽盛、消谷善饥的胃热证，然脾胃同属中土，为一个整体，胃火之邪亢盛，消耗中焦土气，日后必然发展成为胃强脾弱证或者是脾胃两虚证。李可老中医在其《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书中提到：“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”，即表达了随着胃中邪火的消耗发展为脾土寒湿的进程，故在这种证型的治疗中应及早配合补脾土。足阳明胃经戊土之气主降，足太阴脾经己土之气主升，两者一升一降，共同组成稳健运转的中央土气，如果胃经之气不降，则火气不能随之下降，出现中焦火热之证，如果脾经之气不升，则水气不能随之上升，津液不能布散，亦表现为燥热。见胃火燥热，很容易想到清胃降火润燥，这主要作用于恢复胃经之降，如果内配合补脾土，也即恢复足太阴脾经己土之气正常的左升。一左升之力，一右降之力，双管齐下，很容易恢复中土正常的升降运行。从六经气化角度来看，足太阴脾经己土之气为本气所化，足阳明胃经戊土之气为从化之气，正如黄元御在《四圣心源》中提到：“阳明以燥金主令，戊土从庚金而化燥，己土之湿为本气，戊土之燥为子气。”因湿为本气，又因脾为后天之本，故临床患病土湿土虚证多于土燥土热证，重视补脾土对于糖尿病病程的整体进展有很重要的作用。

3.在水寒土湿型糖尿病中补脾土的作用

水寒土湿型糖尿病病位主要在脾肾，主要表现为尿多而清或尿少而频、腰酸腰痛、耳鸣耳聋、头晕失眠、面色晦暗等肾虚寒症状和疲劳乏力、腹胀纳呆、虚胖等脾虚症状。肾对应北方寒水，乃人身阳气之根，阴阳并居之地。如上节所述，水寒之证扶助阳气为大法，兼有土湿证，在此基础上还应配合补脾土。肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互依存，共同维持人体正常的生理活动。中土脾胃受纳运化水谷，如釜，釜底无火则土气衰败，不能为人体提供精微物质，必须有源源不断的肾中之火供应方能维持其正常运转。然釜底之火乃肾水气化所成，是一个肾水也即真阴气化为阳气的状态，肾水气化以后必须得到大于等于所消耗的补给，人身才能保持健康，否则就会出现肾阴不足证。肾水的补给有赖于脾土运化产生水谷精微的作用，好比肾水是一个公司的启动资金，公司能否正常运转、正常盈利则需要一套好的运营措施，相当于脾土的功能。肾为水火之宅，肾水足够深、足够温暖，龙雷之火才能潜藏于水中，人体阳根藏得深，身体才健康。如果肾水过寒或者肾水过少则龙雷之火不能安住于水下，发生龙火外越之危重症，这时在祛肾寒、补肾水的基础上配合补脾土能增加土伏火的作用，起到事半功倍的效果。

（三）中西医结合扶阳补脾土防治糖尿病进展

近年来许多中医学界专家学者也认识到扶阳补脾土防治糖尿病的重要性，进行了多方面的研究，现将主要成果介绍如下：

李花民、穆培坤等选择非胰岛素依赖性患者98例，随机分为治疗组和对照组，两组均给予糖尿病基础治疗和西药降糖，治疗组加用补肾健脾方，以3个月为期，观察治疗前后患者血脂、血液流变学等指标。研究结果发现，治疗组治疗后全血黏度高切、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原较对照组明显降低。

张洪勤将70例糖尿病肾病患者随机分为治疗组38例和对照组32例，两组均给予糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、降糖、降脂、预防感染等一般处理，治疗组在一般处理基础上加服观察者自己的脾肾双补汤。研究结果显示，治疗组在临床疗效、降糖效果及肾功能改善方面均优于西药对照组，且不良反应明显低于对照组。

韩为民收集58例糖尿病顽固性腹泻患者，随机分为治疗组和对照组，两组患者均给予严格的糖尿病饮食管理，使用胰岛素或口服降糖药控制血糖，腹泻严重出现脱水者给予补液治疗。在此基础上对照组给予蒙脱石散（思密达）口服，治疗组给予温肾健脾固涩方，1个月为一个疗程，研究结果显示治疗组总有效率明显高于对照组。

（朱章志　赵英英）