第二节　指南制订原则与步骤

一、指南制订的原则与标准

2011年，IOM在更新指南定义后，同时发布了指南制订应遵循的6大原则：①指南应基于当前可得证据的系统评价；②指南制订小组应由多学科专家组成，小组成员应纳入与指南有关的利益团体或机构的代表；③指南应恰当考虑不同的亚组患者及患者的偏好；④指南制订过程应该清晰透明，最大程度减少偏倚与利益冲突；⑤指南应详述干预措施和健康结局之间的关系，及对证据质量和推荐强度进行分级；⑥当有新的研究证据出现时，应及时更新指南内容。2012年，国际指南协作网在内科学年鉴上发表了题为《国际指南协作网：迈向临床实践指南制订的国际标准》的论文，提出：一部高质量临床实践指南应遵循以下11条标准（表4-1）。IOM和GIN发布的指南制订原则与标准，已成为国际上指南制订者的重要参考，同时为指南研究者判断指南质量、使用者应用指南提供了重要依据。

二、指南制订的基本步骤

（一）确定指南制订的需求

制订指南之前应全面检索和系统评价国内外同类指南，了解当前该领域指南制订的现状；召集与该指南相关的各方代表，举行指南制订论证会，以确定制订的必要性与可行性。

（二）注册与撰写计划书

确定需要制订的指南范围和题目后，在指南注册平台进行注册，以避免不同机构重复制订相同或相似指南，浪费资源。同时注册可提升指南制订的透明性和科学性，促进制订组织间的合作。撰写指南制订计划书，主要内容包括制订的目的、人员构成、采用的方法、时间进度及利益冲突的管理等。在指南制订过程中，及时在指南注册平台更新相关信息，以便让公众了解指南制订进展。

（三）成立指南工作组

指南工作组由多学科代表组成，可包括：临床医师、药师和护师、卫生政策制定者和管理者、指南方法学家、患者与公众代表等。同时应考虑指南工作组的性别和地域代表性。根据指南规模和大小，确定1~3名指南首席专家，可由不同专业或领域人员担任。首席专家对制订/修订工作负主要责任。根据实际需要，建立若干下一级的小组，如指导小组、共识小组、秘书组、证据评价小组等，并明确每个小组的分工与职责。

（四）管理利益冲突

所有参与指南制订的成员，须申报与该指南相关的利益冲突。由第三方独立机构或上级管理机构管理指南小组成员的利益冲突，建立和实施指南利益冲突回避制度。在指南正式发布的版本中公开指南受资助和指南小组利益冲突的情况。

（五）确定临床问题和结局指标

指南小组通过文献调研和医务人员现场调研，收集指南需解决的具体临床问题，及与患者相关的结局指标。指南小组通过讨论，对纳入的临床问题和结局指标进行排序和分级。

（六）检索、评价和综合研究

指南小组对临床问题按照患者、疾病、干预措施、对照措施和结局指标进行解构。指南小组在文献检索人员的协助下，基于解构的临床问题，系统检索国内外相关研究。采用系统评价和（或）Meta分析的方法对纳入的研究进行汇总分析。

（七）证据质量分级

采用国内外公认的分级工具对证据质量进行分级，如GRADE系统（详见第三章）。由循证医学专业人员参与证据质量分级，以提高分级的科学性和准确性，其分级与定义如表4-2。

（八）推荐意见的共识

推荐意见需要综合考虑证据质量、患者偏好与价值观、医疗成本、公平性、伦理学等因素，充分平衡患者的获益和风险后做出。采用德尔菲法或名义群体法等规范的方法达成推荐意见的共识。共识形成的推荐意见应包括推荐的方向（推荐还是不推荐）和强度（强推荐还是弱推荐），以及做出推荐的原因。

三、指南的报告规范

（一）指南报告规范概述

医学研究的报告规范是循证医学领域的研究热点，对提升研究的报告质量和透明性有至关重要的作用。1996年临床试验报告统一标准（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）小组首次提出了针对随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的报告规范，并于2010年更新，目前已被美国医学会杂志（Journal of American Medical Association，JAMA）、柳叶刀（The Lancet）、英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ）等多家知名医学期刊引入稿约。之后相继有研究小组制订了针对系统评价、观察性研究、诊断性试验、病例报告及动物实验等研究类型的报告规范。这些报告规范不仅提高了各类研究的报告质量，也促进了更好的研究设计和实施。实践指南作为医务人员进行临床决策的重要依据和规范医生诊疗行为的准则，在国际上却一直没有合适的报告规范和标准。2013年，由我国学者发起，联合来自中国、美国、加拿大、英国、德国等12个国家及包括WHO、EQUATOR（Enhancing the quality and Transparency of health Research）、GIN、Cochrane、GRADE、AGREE等7个国际组织的20余名专家，共同成立了国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Heal Thcare，RIGHT）工作组。历时3年完成了包含7个领域，22个条目的报告清单，适用于指导卫生政策与体系、公共卫生和临床实践指南。

（二）RIGHT的研制方法

2013年RIGHT项目组撰写了项目计划书，并在EQUATOR图书馆注册。整个项目的设计和实施参考了卫生研究报告指南制订指导：依次形成初始条目、招募参与共识的专家、设计德尔菲（共识）问卷、展开德尔菲调查及确定最终条目（图4-3）。参与人员共包括两部分成员，一部分为秘书组，主要负责资料收集和整理工作；另一部分为多学科共识专家团队，共有来自亚洲、欧洲、非洲、大洋洲和北美洲的12个国家的17名专家，包括政策制定者、方法学家、临床流行病学家、临床医生、期刊编辑和患者代表，在指南制订和报告中具有较好的研究和实践经验。

在此基础上，通过文献评价收集了48个初始条目，将其做成问卷形式，通过电子邮件调查17名德尔菲专家，专家们根据条目重要性对其进行打分（1~5分，1分代表最不重要，5分代表最重要），并提出建议，历经3轮调查，回复率均为100%。

（三）RIGHT清单

RIGHT清单包含了22个条目，分别是：基本信息（条目1~4），背景（条目5~9），证据（条目10~12），推荐意见（条目13~15），评审和质量保证（条目16~17），资助和利益冲突声明及管理（条目18~19），其他（条目20~22）（表4-3）。RIGHT工作组同时制定了更详细且包含实例的解释性文件，可在内科学年鉴网站（www.annals.org）上获取。

（四）RIGHT未来的发展

RIGHT工具可辅助临床、公共卫生和其他卫生保健领域的指南制订者恰当报告指南，支持期刊编辑和同行评审人员考虑指南报告的问题，协助医疗卫生专家理解和实施指南，其对未来实践指南整体质量的提升和更为有效的应用有着重要意义。

考虑到特定领域和具体版块内容的针对性和具体性，RIGHT课题组也会和CONSORT、PRISMA（Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）、STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）等其他报告指南一样，在下一步继续研发指南报告标准的其他扩展版本，包括指南计划书的报告标准（RIGHT for Proposal），指南利益冲突的报告标准（RIGHT for conflicts of interest），针刺指南的报告标准（RIGHT for acupuncture）和中医药指南的报告标准（RIGHT for Chinese Medicine）等。RIGHT系列标准的研发与应用，将对促进医学实践指南报告进一步迈向规范化、系统化和透明化起到奠基性作用。

学习小结

推荐阅读材料

1.IOM（Institute of Medicine）. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington，DC：Te National Academies Press，2011.

2.胡晶，陈茹，谢雁鸣，等.科学和规范的改编临床实践指南. 中国循证儿科杂志，2012，07（3）：226-230.

3.World Health Organization. WHO Handbook for Guideline Development. 2nd edition. Geneva：WHO Press，2014.

4.詹思延.临床实践指南的制定应当科学，规范. 中华儿科杂志，2009，47（3）：163-166.

5.姚沙，卢传坚，陈耀龙，等.中医（中西医结合）临床实践指南制修订方法——指南的定义与分类. 中华中医药杂志，2016，31（1）：165-168.

6.王小钦，王吉耀.循证临床实践指南的制定与实施. 北京：人民卫生出版社. 2016.

复习参考题

1.指南为什么可以指导临床实践？

2.如何提高中国临床实践指南的质量？