第1节 角结膜上皮性肿瘤
一、 角膜皮样瘤
角膜皮样瘤是一种迷芽瘤，在角膜先天性病变中十分常见，是胚胎状态时胚裂闭合过程中表皮及其附件嵌入组织所形成，部分有遗传倾向，儿童多见。
【临床特点】
1.角膜皮样瘤可发生于角结膜各处，多见于角膜缘外下方，表面类似皮肤，外观呈干燥的橡皮样，扁平圆形或卵圆形实性肿物，颜色呈黄白色或粉红色，可有软毛，病变可向巩膜浅层及角膜基质层侵犯并与之粘连固定（图2-1-1）。
2.部分角膜皮样瘤合并结膜皮样脂肪瘤（图2-1-2）。
3.角膜皮样瘤如与眼部以外（如眼、耳、脊椎等）多个器官系统的畸形伴发，则构成戈尔登哈尔综合征（Goldenhar综合征）（图2-1-3、2-1-4）。
【病理特点】
肿瘤由增厚的皮样组织构成，其内含毛发、皮脂腺、汗腺、脂肪、血管及肌纤维等成分（图2-1-1）。
【主要鉴别】
应与角膜葡萄肿相鉴别。
【治疗及预后】
可手术切除肿瘤联合板层角膜移植术，预后良好。
图2-1-1 角膜皮样瘤
A、B.角膜皮样瘤位于外下方角结膜，表面呈黄白色皮样观，裂隙灯显微镜下可见毛发；C.病理：HE × 40；D.病理：HE × 200
图2-1-2 角膜皮样瘤合并结膜皮样脂肪瘤
A.右眼角膜下方皮样瘤伴外下方结膜黄白色肿物，表面可见毛发；B.左眼鼻上方角膜皮样瘤合并鼻上侧结膜扁平肿物
图2-1-3 Goldenhar综合征（1）
A、B.左眼角膜皮样瘤伴结膜皮样脂肪瘤合并眉毛缺损、附耳
图2-1-4 Goldenhar综合征（2）
A～D.双眼角膜皮样瘤伴结膜皮样脂肪瘤，合并右侧附耳和脊柱弯曲（已行手术）
二、 结膜鳞状细胞乳头状瘤
结膜鳞状细胞乳头状瘤是结膜组织最常见的良性肿瘤，与人类乳头状瘤病毒HPV6型和HPV11型感染有关。非病毒感染多见于老年人的癌前病变。依据其临床类型，可分为结膜型和角膜缘型。
【临床特点】
1.结膜鳞状细胞乳头状瘤可见于任何年龄，青年人及小儿多见。
2.病变部位以睑缘、半月皱襞和角膜缘较多见，呈蒂型或无蒂型生长，淡黄色或肉红色菜花状、乳头状或草莓状，质地柔软脆弱，触之易破碎和出血。结膜型常有蒂，多见于儿童。角膜缘型多位于角膜缘上，基底较宽或无蒂相连，逐渐向角膜进展，似血管翼形向角膜伸入，此种易恶性变，部分被临床误诊为鳞状细胞癌（图2-1-5）。
【病理特点】
病理主要表现为结膜上皮细胞向眼球表面呈乳头状增生，细胞形态正常，无细胞异型性，乳头中央有纤维血管束，杯状细胞增多，基底膜完整（图 2-1-6）。
【主要鉴别】
应与结膜鳞状细胞癌、炎性肉芽肿相鉴别。
【治疗及预后】
早期应手术切除，如有恶变，应扩大范围彻底切除联合冷冻及结膜移植。术后有复发倾向。
图2-1-5 各种结膜鳞状细胞乳头状瘤外观像
A.左眼睑、球结膜多发性乳头状瘤；B.右眼内眦及下睑结膜肿物；C.左眼鼻侧结膜肿物横跨角膜缘向角膜内侵犯；D.左眼内眦肿物呈草莓状
图2-1-6 结膜鳞状细胞乳头状瘤病理
A.结膜乳头状瘤大体标本外观；B.病理：结膜鳞状细胞乳头状瘤，HE × 40
三、 泪阜皮脂腺囊肿
泪阜位于半月皱襞的内侧，是内眦部皮肤的一部分，其表面为复层鳞状上皮，胚胎发育时被泪器切断而留在眼球表面的结膜上，它的结构与一般皮肤相同，带有毛发、毛囊、皮脂腺、脂肪组织及平滑肌组织等，结膜皮脂腺囊肿多位于泪阜部，受累的Krause腺形成囊肿样，呈灰色或白色结节状（图2-1-7）。治疗可手术切除。
图2-1-7 泪阜结膜皮脂腺囊肿
A、B.表现泪阜结膜灰白色肿物，表面可见毛囊及毛发
四、 结膜囊肿
结膜囊肿有先天性和获得性两种，前者属迷芽瘤，主要为先天性结膜上皮性囊肿，包括表皮样囊肿和皮样囊肿；后者主要因外伤、手术、寄生虫、炎症等原因所致结膜上皮植入结膜下而生成，也称单纯上皮囊肿或包涵性囊肿。
（一）先天性结膜囊肿
先天性结膜囊肿可能继发于胚胎发育时结膜上皮滞留进入眼眶软组织内，其与结膜表面没有连接，使其扩张形成囊肿。
【临床特点】
先天性结膜囊肿多见于儿童及青少年，好发于下方穹隆结膜，也可发生于鼻侧、外眦及上方结膜下。特点为结膜下半透明状囊性肿物，与结膜附着紧密，部分闭睑时看不到，仅下睑有隆起感，翻转下睑可见囊肿透明状，有弹性和压缩性，表面光滑（图2-1-8）。
【影像特点】
本病非骨缝起源和骨壁异常，囊内为清亮液体，CT显示囊肿内为低密度，囊壁高密度，MRI显示T1为低信号，T2为高信号，不被增强（图2-1-9）。
【主要鉴别】
主要应与结膜皮样囊肿相鉴别。
【治疗及预后】
手术完整摘除囊肿，预后良好。
（二）获得性结膜囊肿
多数学者认为此病是因手术、外伤、炎症等造成结膜上皮嵌入上皮下逐渐形成囊肿所致，临床常见。尽管部分病症难以找到合理的病因解释，但成年后发生的此类囊肿多为获得性。
图2-1-8 先天性结膜囊肿（1）
A.右眼下睑隆起，触及有囊性感，眼球被推移轻度向上移位；B.撑开下睑，可见结膜下透明囊性肿物；C.囊肿大体标本；D.病理：HE × 40
图2-1-9 先天性结膜囊肿（2）
A、B.患儿2岁，左眼结膜下透明囊肿，横轴位CT显示眶前部囊肿内为低密度，囊壁高密度，边界清楚；C、D.患儿3岁，右眼下睑隆起，CT横轴位显示右侧眶前部低密度囊性肿物
【临床特点】
1.多数囊肿位于穹隆结膜下，透明或半透明，有囊性感，部分可移动，小囊肿可无任何症状及体征，仅翻转眼睑才能看到，较大囊肿睁眼时睑裂部即可以看到，囊肿表面常见结膜瘢痕，囊肿内为清亮液体（图2-1-10、2-1-13）。
2.少数囊肿发生感染，甚至形成脓性瘘管，长期不愈（图2-1-11）。
【影像特点】
1.CT显示肿物呈囊性密度，边界清楚，多数无骨质改变，少数出现骨壁压迫改变（图2-1-12）。
图2-1-10 获得性结膜囊肿外观像
A.女性，52岁，右眼上睑结膜沙眼性瘢痕，可见囊性肿物，与睑板粘连紧密；B.女性，48岁，右眼球摘除后3年结膜形成囊肿
图2-1-11 结膜囊肿继发感染
A.右眼下穹隆结膜囊肿，有脓性分泌物自结膜瘘管溢出；B.术后囊肿腔内注射透明质酸钠后可见大体标本囊膜完整，呈椭圆形
图2-1-12 获得性结膜囊肿
A、B.冠状CT可见右眼球下方囊性密度影，边界清楚
2.MRI表现T1为低信号，T2呈高信号（图2-1-13）。
【主要鉴别】
应与泪腺导管囊肿、寄生虫性结膜囊肿相鉴别。
图2-1-13 获得性结膜囊肿
A.左眼下穹隆结膜有圆枕状囊性肿物，半透明状；B、C.T1WI病变为低信号，T2WI高信号；D、E.囊肿大体标本，囊壁完整，注射器抽出囊肿内液体呈黄色透明状；F.病理：HE × 100
【治疗及预后】
手术完整摘除囊肿，预后良好。
五、 结膜上皮性恶性肿瘤
（一）结膜上皮内瘤病
角结膜上皮内肿瘤也称为上皮瘤、角膜缘乳头瘤、上皮斑、鲍恩病（Bowen病）、上皮角化病、角膜缘上皮瘤、结膜胼胝病、结膜硬皮病等，是一类位于眼表的癌前病变，它具有潜在低度恶性变的可能，是鳞状上皮细胞癌的前体。其病因不明，可能与吸烟、紫外线照射、人乳头状瘤病毒感染及遗传等有关。
1.结膜上皮非典型增生
本病易发生于翼状胬肉或睑裂白斑部位的睑裂部，呈不典型增生表现的病变区上皮增厚，为癌前病变，临床少见。
【临床特点】
结膜上皮非典型增生多见于户外工作的中老年男性，病变呈扁平斑块状或轻度隆起，厚薄不一，呈无蒂的灰白色或粉红色肿物，边界清楚或不清，似白膜状物覆盖，常伴有不全角化，少数呈扁平乳头状，瘤体厚，病变周围血管扩张（图2-1-14）。
【病理特点】
病理表现为结膜上皮细胞高度增生，层次增多，排列紊乱，失去正常上皮细胞排列极向，异型性上皮细胞未累及上皮范围。可将其分为轻度、中度和重度不典型增生（图2-1-14）。
图2-1-14 各种结膜上皮不典型增生
A.左眼鼻侧结膜灰白色肥厚，呈胶冻状，形态不规则，周围结膜充血；B.于睑裂部鼻侧结膜局限性灰白色斑块性隆起，周围有粗大血管；C.右眼灰白色增厚的肿物骑跨于颞侧角结膜缘，边界清楚；D.病理：HE × 100
【主要鉴别】
本病属癌前病变，少数发展为鳞状细胞癌，二者需要鉴别。
【治疗及预后】
手术切除，如无恶变则预后良好。
2.结膜上皮原位癌（Bowen病）
癌细胞仅局限于上皮层，不破坏上皮基底膜，在WHO分类中Bowen病被列入恶性范畴，又称结膜原位癌（Bowen病）或上皮内上皮瘤。很多报道称，角结膜Bowen病与人乳头状瘤16型病毒感染有关。
【临床特点】
（1）结膜上皮原位癌多见于60岁左右老年人，男性多于女性，多为单眼发病。
（2）95%以上的结膜上皮原位癌发生于睑裂部位的角巩膜缘处，常见于颞侧角膜缘周围结膜，呈半透明扁平或膜状灰白色肿物侵犯周边部角膜内，周围血管扩张（图2-1-15）。
（3）病变发展可呈弥漫性灰白色隆起，有时呈肉芽状，血管多时呈玫瑰色（图2-1-16）。
图2-1-15 角结膜原位癌（1）
A.女性，72岁，右眼颞侧角结膜粉红色扁平状隆起，呈半透明状，周围血管扩张，病变向角膜内浸润性生长；B.男性，78岁，右眼鼻侧结膜肿物呈胶样低乳头状，边界清楚，周围血管丰富
图2-1-16 角结膜原位癌（2）
A.左眼结膜弥漫性增生肥厚，粉红色外观，向角膜内浸润生长；B.病理：HE × 40
【病理特点】
病理显示上皮细胞丧失极性，异型细胞累及上皮全层，有不同程度的角化过度或角化不全，基底膜完整。肿瘤细胞异型性明显，常见瘤巨细胞及核分裂象，原位癌突破上皮层基底膜，即形成浸润性鳞状细胞癌（图2-1-16）。
【主要鉴别】
应与角膜血管翳、角结膜鳞状上皮癌、睑裂斑相鉴别。
【治疗及预后】
可手术切除联合冷冻治疗，术后可局部滴用0.04%丝裂霉素C防止复发。
（二）结膜鳞状细胞癌
结膜鳞状细胞癌是发生在眼球表面的一种最常见的原发性上皮恶性肿瘤，多数学者认为与睑裂部结膜过度日光照射、人乳头状瘤病毒16型和18型感染、HIV感染有关。部分鳞状细胞癌发生于日光性角化病恶变、非典型增生和原位癌。该病恶性程度相对低，发展慢。
【临床特点】
1.结膜鳞状细胞癌多见于50～70岁男性。
2.可发生于结膜任何部位，以睑裂区的角膜缘处多见，早期病变外观类似翼状胬肉，富有血管，于角膜缘或睑裂部结膜呈胶冻状白色斑块，也可见于睑缘皮肤与结膜的交界处、内眦、睑结膜等部位，呈乳头状、菜花状或草莓状（图2-1-17、2-1-18）。
3.严重的病变可向周围组织广泛侵犯，累及睑结膜及穹隆结膜，甚至眶内及眼球内侵犯，易合并感染（图2-1-19）。
【主要鉴别】
应与翼状胬肉、乳头状瘤、结膜上皮原位癌相鉴别。
图2-1-17 结膜鳞状细胞癌
A.结膜病变呈扁平胶冻状灰白色斑块，周围结膜增生肥厚，血管扩张、充血；B.右眼内眦部结膜草莓状隆起，血管丰富
图2-1-18 睑结膜鳞状细胞癌
A.右眼睑结膜呈扁平胶冻样肿物生长；B.左眼睑结膜肿物呈乳头状，易出血，并侵犯睑缘
图2-1-19 结膜鳞状细胞癌
A.男性，77岁，左眼病变广泛累及睑、球结膜及角膜，睑裂不能完全闭合，有脓性分泌物；B.病理：HE × 40
【治疗及预后】
手术切除联合边缘冷冻，必要时结膜或羊膜移植。局限性病变一般预后好，肿瘤晚期可向球内、眶深部浸润，甚至淋巴结及全身转移则预后差。