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第四节 妊娠合并急性病毒性肝炎
【定义】
妊娠合并急性病毒性肝炎的发生率与死亡率比非孕期明显升高，妊娠各期均可发生。病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型五种。
【疾病相关知识】
（一）临床表现
患者患有肝炎后，可出现：
1.可使妊娠反应加重；
2.妊娠晚期易患妊娠期高血压疾病，可能与患肝炎时醛固酮灭活能力下降有关；
3.分娩后因肝功能受损致凝血因子合成下降，产后出血的发生率较高；
4.若为重症肝炎，DIC发生率增加，出现全身出血倾向，直接威胁母儿生命安全；
5.肝炎孕妇流产、早产、死胎、死产及新生儿死亡率较正常妊娠为高。有资料报道，妊娠早期患病毒性肝炎者，胎儿畸形发生率约高于正常2倍，肝功能异常者，围生儿死亡率高达46%。
（二）治疗
1.妊娠早期
妊娠早期患急性肝炎，若为轻症应积极治疗、可继续妊娠。慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，适当治疗应终止妊娠。
2.妊娠中、晚期
尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强母儿监护，适时终止妊娠。
3.分娩期
经阴道分娩增加胎儿感染率，主张剖宫产。对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。
【专科评估与观察要点】
（一）病史
评估有无与肝炎病人密切接触史或半年内曾输血、注射血制品史，有无肝炎病家族史及当地流行史等。重症肝炎应评估其诱发因素，同时评估患者的治疗用药情况及家属对肝炎相关知识的知晓程度。
（二）身心状况
1.症状与体征
甲型病毒性肝炎的潜伏期2～7周（平均30天），起病急，病程短，恢复快。乙型病毒性肝炎潜伏期1.5～5个月（平均60天），病程长，恢复慢，易发展成慢性。临床上孕妇常出现不明原因的食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、厌油腻、乏力、肝区叩击痛等消化系统症状；重症肝炎多见于妊娠晚期，起病急，病情重，表现为畏寒发热，皮肤巩膜黄染迅速，尿色深黄，食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水，肝臭气味，肝脏进行性缩小，急性肾衰竭及不同程度的肝性脑病症状，如嗜睡、烦躁、神志不清、甚至昏迷。
2.心理社会评估
评估孕妇及家人对疾病的认知程度及家庭社会支持系统是否完善。由于担心感染胎儿，孕妇会产生焦虑、矛盾及自卑心理，应给予重点评估。
（三）诊断检查
1.肝功能检查血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，数值常大于正常10倍以上，持续时间较长，血清胆红素＞17mol/L（1mg/dl）尿胆红素阳性对病毒性肝炎有诊断意义。
2.血清病原学检测及意义。
3.凝血功能及胎盘功能检查凝血酶原时间，HPL及孕妇血或尿雌三醇检测等。
【护理问题】
1.知识缺乏：
缺乏有关病毒性肝炎感染途径、传播方式、母儿危害及预防保健等知识。
2.预感性悲哀
与肝炎病毒感染造成的后果有关。
3.潜在并发症：
肝性脑病、产后出血。
【护理措施】
（一）加强卫生宣教，普及防病知识
重视高危人群，婴幼儿童疫苗接种，开展以切断传播途径为重点的综合性预防措施。重视围婚期保健，提倡生殖健康，夫妇一方患有肝炎者应使用避孕套以免交叉感染。已患肝炎的育龄妇女应避孕。患急性肝炎应于愈后半年，最好2年后在医师指导下妊娠。
（二）妊娠期
1.妊娠合并轻型肝炎者
护理内容与非孕期肝炎病人相同，更需注意以下内容：
（1）增加休息，避免体力劳动：
加强营养，增加优质蛋白、高维生素、富含碳水化合物、低脂肪食物的摄入。保持大便通畅。详细讲解疾病的相关知识，取得家属的理解和配合。减缓孕妇的自卑心理，提高自我照顾能力，评估孕妇在妊娠期母亲角色获得情况，及时给予帮助。
（2）定期产前检查，防止交叉感染：
医疗机构需开设隔离诊室，所有用物使用2000mg/L含氯制剂浸泡，严格执行传染病防治法中的有关规定。定期进行肝功能、肝炎病毒血清病原学标志物的检査。积极治疗各种妊娠并发症，加强基础护理，预防各种感染以免加重肝损害。
（3）阻断乙型肝炎的母婴传播：
乙肝病毒表面抗原阳性的孕妇于妊娠28周起每4周肌内注射1次乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）200IU，直至分娩。
2.妊娠合并重症肝炎者
（1）保护肝脏，积极防治肝性脑病：
遵医嘱给予各种保肝药物，如六合氨基酸，高血糖素-葡萄糖-胰岛素等。严格限制蛋白质的摄入，每日应＜0.5g/kg，增加碳水化合物，每日热量维持7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便通畅，遵医嘱口服新霉素或甲硝唑抑制大肠肝菌，以减少游离氨及其他毒素的产生及吸收，并严禁肥皂水灌肠。严密观察有无性格改变，行为异常，扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状。
（2）预防DIC及肝肾综合征：
严密监测生命体征，准确严格限制入液量，记录出入量，每日入液量为前日尿量加500ml液体量。应用肝素治疗时，应注意观察有无出血倾向，且量宜小不宜大。为防产后出血，产前4小时及产后12小时内不宜使用肝素治疗。
（三）分娩期
1.密切观察产程进展，促进产妇身心舒适为产妇及家人提供安全、温馨、舒适的待产分娩环境，注意语言保护，避免各种不良刺激，提供无痛分娩措施。密切观察产程进展，防止并发症发生。
2.监测凝血功能，预防DIC分娩前1周肌注维生素K 1每日20～40mg，配备新鲜血液。密切观察产妇有无口鼻、皮肤黏膜出血倾向，监测出血凝血时间及凝血酶原等。
3.正确处理产程，防止母婴传播及产后出血第二产程给予阴道助产，严格执行操作程序，避免软产道损伤及新生儿产伤等引起的母婴传播。胎儿娩出后，抽脐血做血清病原学检查及肝功能检查。正确应用催产素，预防产后出血。
4.预防感染并严格执行消毒隔离制度产时严格消毒并应用广谱抗生素。凡病毒性肝炎产妇使用过的医疗用品均需用2000mg/L的含氯消毒液浸泡后按相关规定处理。
（四）产褥期
1.预防产后出血观察子宫收缩及阴道流血，加强基础护理，并继续遵医嘱给予对肝脏损害较小的抗生素预防感染。同时开始评价母亲角色的获得，协助建立良好的亲子关系，提高母亲的自尊心。
2.指导母乳喂养目前认为如乳汁中HBV-DNA阳性不宜哺乳，母血HB-sAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。对新生儿进行免疫注射，母亲为携带者（仅HBsAg阳性），建议母乳喂养。对不宜哺乳者，应教会产妇和家人人工喂养的知识和技能。口服生麦芽冲剂或乳房外敷芒硝回乳，因雌激素对肝脏有损害，所以不宜用以回乳。
3.新生儿免疫新生儿出生后6小时和1个月时各肌注1ml HBIG，出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗3μg，生后1个月，6个月再分别注射10μg。有效保护率达95%。
4.按医嘱继续为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和营养，指导避孕措施，促进产后康复，必要时及时就诊。
【健康指导】
1.产妇及家属获得有关病毒性肝炎的相关知识，积极地面对现实。
2.妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。
3.产妇表现出较好的母性行为，母亲角色适应良好。
【护理结局评价】
1.产妇及家属获得有关病毒性肝炎的相关知识，积极地面对现实。
2.妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。
3.产妇表现出较好的母性行为，母亲角色适应良好。