第24例　维持性血液透析患者感染性心内膜炎合并主动脉瓣穿孔——主动脉瓣置换联合抗感染和CRRT治疗

关键词：老年　感染性心内膜炎　CRRT　主动脉瓣置换术

患者男性，79岁，因“维持性血液透析2年余，反复发热加重1天”入院。患者2015年6月诊断“尿毒症”并在局麻下行左腕部动静脉内瘘成形术，1个月后导入透析。2017年8月始患者间断发热，最高38.2℃，在门急诊予“清开灵、头孢地秦钠”等处理后体温可降至正常，未予重视。2017年9月20日患者无明显诱因再次发热，最高体温38.6℃，伴咳嗽咳痰，为黄脓痰，量不多，无畏寒寒战，无咽痛流涕，无咯血胸痛，无胸闷心悸，查血常规：白细胞11.29×10 ⁹/L，中性粒细胞百分比82.7%，红细胞2.66×10 ¹²/L，血红蛋白82g/L，血小板141×10 ⁹/L，急诊予“头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平”静脉滴注后患者体温降至正常范围，入院前一天再次发热，最高体温38.5℃，为进一步诊治收入我科。病程中患者无尿，无乏力盗汗，无水肿，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，精神差，食纳不佳，夜间睡眠稍差，易便秘，近期干体重无明显波动。既往史：因“窦性心动过缓”于2017年6月行“起搏器植入术”。有“高血压”病史20余年，目前服用“苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5mg每日2次”控制血压，平素血压控制良好。有“高尿酸血症”20余年，曾有右足第一跖趾关节痛风发作，近几年未发作。有“前列腺癌”病史多年，已行粒子植入术。曾行“胆囊切除术”。有“脑梗死”病史。否认“冠心病”，否认“结核”，乙肝两对半：e抗体及核心抗体阳性。有输血史。

体温38.3℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，140/80mmHg。神志清，精神尚可，贫血貌，尿毒症面容，全身皮肤黏膜苍白，无明显出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，甲床下无出血点。巩膜无黄染，结膜轻度充血，口唇无发绀。颈软，颈静脉无充盈。两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿啰音。心率80次/min，律齐，主动脉瓣区闻及舒张早期叹气样杂音。周围血管征阴性。全腹软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节无明显压痛，无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力可。

血常规：WBC 11.29×10 ⁹/L，N% 82.7%，Hb 82g/L，PLT 141×10 ⁹/L。

CRP：>90mg/L。PCT：2.04ng/ml。

心肌标志物：hs-cTn T 777.1ng/L，Mb 149μg/L。

胸部正侧位片：心脏起搏器术后改变，心影增大，心包积液，与前片（2017-8-18）相仿。两肺多发小结节，较前相仿。右上肺肺大疱。冠状动脉钙化。两侧胸腔积液。

心电图：①窦性心律 ② P-R间期延长（提示一度房室传导阻滞）③左心室高电压（RV5>2.5mv）④部分导联T波改变：TⅠ、Ⅱ、aVL、V5、V6略低平5.V3、V4、V5、V6U波倒置。

①发热待查。A.呼吸道感染？B.感染性心内膜炎？C.血透通路相关性感染？②慢性肾脏病（CKD5D期）。③起搏器植入术后。④高血压病。⑤前列腺癌粒子植入术后。⑥胆囊切除术后。

连续三次血培养，同时经验性予以头孢哌酮他唑巴坦2g每日2次抗感染，次日血培养报告：表皮葡萄球菌，遂改为利奈唑胺600mg每日两次静脉滴注，并进行止咳祛痰等治疗。期间患者体温有所下降，波动在38℃ 左右。进一步检查二维超声心动图：主动脉瓣无冠瓣，回声明显增强，瓣尖呈团块状回声，团块大小约1.2cm×1.2cm，与瓣体间见回声失落，舒张期脱向左室面，主动脉瓣开放稍受限。超声提示：重度主动脉瓣关闭不全，考虑主动脉瓣赘生物形成伴穿孔；轻度主动脉瓣狭窄；轻度二尖瓣关闭不全；轻度三尖瓣关闭不全，极少量心包积液，心脏起搏器植入术后，左心收缩功能减退。修正诊断为：①感染性心内膜炎；②慢性肾脏病（CKD 5D期）；③起搏器置入术后；④高血压病；⑤前列腺癌粒子植入术后；⑥胆囊切除术后。病程中患者胸闷、气喘逐渐加重，时有不能平卧，指脉氧降至90%，经面罩给氧、硝酸甘油泵入、床边透析后症状得以缓解。利奈唑胺应用至第7日患者体温降至正常。入院后第10日转入胸外科，入院后第20日行主动脉瓣置换术，术中见主动脉瓣无冠瓣及右冠瓣主动脉面增厚钙化，左室面赘生物形成，大小分别为3cm×2cm×2cm及1cm×1cm×2cm，遂将主动脉瓣置换为21号生物瓣一枚。因监测血小板呈进行性降低趋势，利奈唑胺应用20天后改为万古霉素0.5g隔日静脉滴注，继续抗感染至30天后停用，期间检测万古霉素谷浓度在8.2～18.5mg/L。术后华法林抗凝，控制INR 1.8～2.0。术后30天复查超声心动图：置换的主动脉瓣回声增强，在位，开放受限。提示：主动脉瓣置换术后（生物瓣），轻-中度主动脉瓣狭窄伴轻度关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。患者一般情况稳定，术后43天出院。

感染性心内膜炎（infectious endocarditis，IE）是细菌等微生物感染心内膜所致，可侵害心脏瓣膜、心内移植物及相邻大血管，其特征性病理损害为赘生物形成。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者并发感染性心内膜炎是一种严重的致命性疾病。Brascia等于1966年首次报道了血液透析患者合并感染性心内膜炎 ^［1］。MHD患者IE的发生率远高于普通人群，但我国报道的血液透析患者，尤其是高龄患者并不多 ^［2］。一般认为，血液透析患者IE的发病率高可能与以下因素有关：终末期肾脏病患者退行性心脏瓣膜病发生率高。由于钙磷代谢异常、炎症状态等，瓣膜钙化相对常见，如主动脉瓣钙化、二尖瓣瓣环钙化 ^［3］，这些基础心脏病变使得血液透析患者容易发生IE。另外，血液透析患者抵抗力差，常合并营养不良、糖尿病、恶性肿瘤等，使得血透患者容易发生感染。血透通路内瘘和导管相关感染也是透析患者IE的重要原因之一 ^［4］。此外，安置心脏起搏器的局部污染可导致IE的发生率为0.5%～5% ^［5-8］。

2015年欧洲心脏病学会（ESC） ^［9］关于IE的诊断标准指出，明确的IE需符合：A. 病理诊断标准：赘生物、栓塞的赘生物或心内脓肿标本培养或组织学检查发现微生物；或者组织学检查证实的病变、赘生物或心内脓肿显示活动性心内膜炎。B. 临床诊断标准：两项主要标准，或一项主要标准合并三项次要标准，或五项次要标准。

主要的诊断标准包括：

（1）血培养阳性IE：①不同期2次取样血培养显示符合IE的典型微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、金黄色葡萄球菌，或无原发病灶时社区获得性肠球菌；或②持续血培养阳性显示符合IE的病原微生物；取样间隔>12小时的≥2次血培养阳性，或所有3次或4次不同期血培养的大部分为阳性（首次和最后一次抽血间隔≥1小时）；或③单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相I IgG抗体滴度>1︰800。

（2）影像学阳性IE：①超声心动图结果阳性IE：赘生物，脓肿、假性动脉瘤、心内瘘管，心脏瓣膜穿孔或动脉瘤，新出现的人工瓣膜开裂；② ¹⁸F-FDG PET/CT（仅适用于人工瓣膜置入3个月以上）或放射标记白细胞SPECT/CT检出人工瓣膜周围炎症异常活跃；③心脏CT显示明确的瓣周病变。

次要诊断标准：

（1）易患者因素如易患心脏病或注射吸毒。

（2）体温 >38℃的发热。

（3）血管表现（包括仅通过影像检查出的血管病变）：重要动脉栓塞，脓毒性肺梗死，感染（真菌）性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway损害。

（4）免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节、Roth斑和类风湿因子。

（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合上述主要标准，或血清学证据提示符合IE病原体的活动性感染。本例血培养阳性、超声心动图提示赘生物形成，符合两项主要诊断标准，且有心脏起搏器植入史、高热病史，心脏闻及杂音，故感染性心内膜炎诊断确立。

IE的成功治疗取决于抗生素对微生物的清除，手术有助于根除微生物。因此抗生素是IE的最重要的治疗手段。人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）的疗程应长于自身瓣膜性心内膜炎（native valve endocarditis，NVE）（后者推荐为2～6周），无论NVE还是PVE，治疗持续时间应依据有效抗生素治疗的第1天而非手术日期。本例培养为表皮葡萄球菌，对利奈唑胺及万古霉素均敏感，考虑到利奈唑胺的组织浓度高、耳肾毒性小等特点选用利奈唑胺，治疗过程中患者血小板降至正常低值，且患者同时服用华法林抗凝，透析中使用低分子肝素，为防止血小板下降导致出血风险，遂更改为万古霉素。针对行连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的危重患者，在应用万古霉素治疗时，其药物动力学明显不同于普通人，但针对此类的研究并不多，且患者个体差异较大，导致研究结果不尽相同。此外，万古霉素治疗指数窄，影响因素多，给药剂量与血药浓度相关性差，因此我们实行血药浓度的监测，期间复查血培养为阴性，有效抗生素疗程6周。

适时的心脏手术对于某些患者可能是必需的。文献报道，为减少病死率，20%～50%患者需行心脏手术清除感染组织，恢复瓣膜功能，尤其是严重IE，适时手术是挽救患者生命的唯一希望 ^［10］。

赵卫红（江苏省人民医院老年肾内科　主任医师）

IE发生率明显高于普通人群。MHD患者IE发病率2%～6%，是普通人群的10～18倍，一旦发生，死亡率高达30%～78%，而普通人群IE病死率为17% ^［11］。MHD患者IE增加主要由于中心静脉置管、免疫力低下，长期尿毒症毒素、钙磷代谢紊乱对心脏瓣膜的影响等因素。本例虽无中心静脉置管史，但发病前3个月有起搏器置入史，且据家属提供病史，手术过程波折、耗时长，因此存在细菌侵入并定植的可能性，从术中瓣膜毁损表现看，主动脉侧瓣膜增厚钙化可能与长期透析钙磷代谢紊乱，以及高龄患者瓣膜退行性病变等相关，而左室流出道侧的赘生物为感染性心内膜炎累及瓣膜的特征性表现。

此例系长期透析的老年人，首发症状为发热，入院前曾以发热、乏力以“呼吸道感染”的诊断治疗，近年来由于抗生素的不规则应用，使IE的临床表现变得不典型，特别是发生于易罹患呼吸道感染、泌尿系感染等的老年人，更容易漏诊、误诊。该患者原无明确的心脏基础疾病史，起病时主要表现为发热，也无皮肤瘀点、瘀斑、脾大等提示IE的体征，遂给早期诊断带来一定难度。

Lentino等随访美国6个医学中心HD患者菌血症流行情况发现128例菌血症中，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌（31%）。在HD患者的IE中，金黄色葡萄球菌仍是最常见的致病菌，占50%～63.3%。其他为革兰阴性杆菌、表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌等 ^［11］。2009年欧洲IE防治指南指出许多地区葡萄球菌感染居首位，链球菌感染居第2位，并指出长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、通过静脉注射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要危险因素。本例根据血培养药敏结果为表皮葡萄球菌后，更换抗生素为利奈唑胺和万古霉素，治疗效果好。氨基糖苷类抗生素不推荐用于葡萄球菌感的IE患者。达托霉素和磷霉素推荐用于治疗葡萄球菌性心内膜炎，达托霉素应予高剂量并联合两种抗生素。比较国内存活与死亡HD-IE患者抗生素应用情况显示，使用头孢类、半合成青霉素联合酶抑制剂治疗效果差。建议抗感染疗程要长，一般要4～6周，甚至更长。

IE早期手术的三个主要指征：心力衰竭、难治性感染和栓塞事件，一般认为心力衰竭或血流动力学障碍，持续感染、心内局部感染失控、难治性微生物感染，赘生物持续>10mm伴有栓塞或瓣膜功能障碍、巨大孤立赘生物（>15mm）应尽早手术。本例患者二维心超提示赘生物大小为1.2cm×1.2cm，且在干体重控制尚可的情况下自发性心力衰竭，具备手术指征，术中所见赘生物更大。此例高龄老年HD-IE患者诊治在合理使用敏感抗生素和CRRT的情况下，经充分评估和风险/价值权衡后，进行主动脉瓣置换术。术前、术后通过CRRT调节水平衡，稳定患者的内环境，为手术的实施、术后的恢复提供条件，但同时临床应关注CRRT对药物浓度的干扰。

该例老年维持性血液透析患者感染性心内膜炎合并主动脉瓣穿孔，经抗感染、CRRT和外科手术置换主动脉瓣膜，最终康复出院。