3.溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要局限于黏膜与黏膜下层，临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。中医认为本病属于“泄泻”“久痢”“肠风”“脏毒”“滞下”等范畴。

诊断要点

1.病史

持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛，伴里急后重，病程多在4～6 周以上。

2.临床症状

可伴不同程度的全身症状，如发热、全身毒血症、体重减轻及体力下降等。

3.专科检查

轻型病例可无明显阳性体征。随病情加重可出现左下腹或全腹压痛、肠鸣音亢进、腹胀、腹肌紧张、发热、脉速、失水等。直肠指检常有触痛、肛门括约肌痉挛、指套染血等。部分患者伴随有肠外表现，如关节损伤、皮肤黏膜表现、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等。

4.辅助检查

结肠镜检查并黏膜活组织检查是本病最重要的诊断依据。结肠镜下可见：炎性病变多自直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。轻度者为红斑、黏膜充血和血管纹理消失；中度者为血管形态消失、出血黏附于黏膜表面、黏膜糜烂，或黏膜呈颗粒状外观，脆性增加；重度炎症者则有黏膜自发性出血和溃疡。血液检查：可有轻、中度贫血、白细胞计数增高、血沉加速等化验异常。重者凝血酶原时间延长。粪便检查：有黏液及不同量的红细胞、白细胞。急性发作期粪便涂片常见大量多核巨噬细胞。粪便培养多阴性。

治疗方案

UC的病情轻重不等，需区别不同情况采取不同的综合措施进行个体化治疗，一般来说，一个完整的治疗方案应涵盖如下几方面的预案。

预案一：

一般治疗：休息，镇静

对症处理：应以积极抗炎治疗为主，一般应忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、非甾体抗炎药。

贫血的对症处理：可按病情给予输血、口服铁剂或肌内注射右旋糖酐铁、补充叶酸等。

补液和纠正酸碱紊乱、电解质失衡：严重病例出现失水、电解质及酸碱平衡紊乱，应及时给予纠正，尤须注意补钾。

预案二：抗炎药物治疗方法

氨基水杨酸制剂是治疗轻、中度UC 的主要药物，包括传统的柳氮磺吡啶和各种不同类型的5-氨基水杨酸制剂如美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮等。

预案三：选择性白细胞吸附疗法

其主要机制是降低活化或升高的粒细胞和单核细胞，研究显示对轻中度UC有一定疗效。对于轻中度 UC 患者，特别是合并机会感染者可考虑应用。

预案四：手术治疗

是重度UC患者激素治疗无效时防止病情发展危及生命的最后方案，在治疗前应与外科医师和患者密切沟通，以权衡先予“转换治疗”或立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠患者则一般宜早期实施手术。

预案五：其他治疗方法

①干细胞移植法；②菌群移植法；③中医药疗法。

说明

（一）治疗目标与治疗方案的确定问题

治疗目标：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生活质量，同时加强对患者的长期管理，减少复发。

（二）疗效的判定问题

判定依据：临床症状和内镜检查情况的变化。

完全缓解：是指完全无症状（排便次数正常且无血便和里急后重）伴内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）。

缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。

有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。

无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。

（三）治疗方案的调整问题

开始治疗后，视治疗情况进行方案的后续调整，如轻、中度患者氨基水杨酸制剂无效改用激素和其他药物以及重度患者激素无效或激素依赖的转换治疗等。

（四）手术指征的掌握问题

1.绝对指征

大出血、穿孔、癌变以及高度疑为癌变。

2.相对指征

积极内科治疗无效的重度UC及合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。内科治疗疗效不佳和/或药物不良反应已严重影响生活质量者，可考虑外科手术。

（五）关于难治性直肠炎

难治的原因常有患者依从性不佳、药物黏膜浓度不足、局部并发症认识不足（如感染等）、诊断有误（肠易激综合征、克罗恩病、黏膜脱垂、肿瘤等）、常规治疗疗效欠佳等。需要全面评估患者诊断、患者用药依从性和药物充分性。必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和/或生物制剂治疗。

（六）关于癌变的监测

1.监测的时间和检查方式

所有自起病始8～10年的溃疡性结肠炎患者，均应做1次结肠镜检查，以确定当前病变范围，其后复查间隔时间不应超过2年。

2.肠黏膜活检注意事项

宜多部位、多块活检，以及怀疑病变部位取活检。

3.监测中病变的处理

癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除；隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。

（七）关于粪菌移植的治疗

1.粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）就是从健康人粪便中分离功能菌群，然后移植到患者消化道，通过重建患者肠道菌群而实现对疾病的治疗（资源1）。

2.大量研究显示，粪菌移植可以促进和维持UC的缓解。

3.FMT目前还缺乏统一的操作程序规范和移植方法标准，尚需从伦理、临床指南、行政监管等多维度促进FMT临床应用的健康发展。

康复与护理

（一）溃疡性结肠炎非手术治疗护理方案

溃疡性结肠炎为一种直肠与结肠慢性非特异性炎症性疾病，迁延难愈，由于长期服药易发生不良反应，多数患者在感觉病情好转后自行停药，未能按照医嘱继续服药治疗，从而造成疾病的反复，因此对患者进行持续的护理干预极其有必要。为患者建立个人健康档案，对其身体状况及病情发展有更为详细的了解，针对患者在治疗过程中产生的不良情绪进行个性化疏导，以争取积极配合，改善遵医行为；除此之外，由于溃疡性结肠炎患者需要家属的长期照顾，易导致家属产生不良情绪，通过患者出院后为其制订家庭护理计划，鼓励家属对患者的自我管理行为进行督促，定期随访并积极答疑解惑，可对患者及家属的遵医行为产生积极作用，从而提高生活质量。

护理要点：

1.肛周皮肤护理

①对于严重腹泻的患者，需在患者病床旁边安放坐便器，可以避免由于患者的频繁腹泻而使患者虚脱或摔倒；②由于频繁的腹泻，肛门周围皮肤易发生感染，护理人员要协助并叮嘱患者在便后及时清洗，使用温水并注意动作要轻柔；③及时更换内裤，保持局部皮肤清洁；④便后清洗肛门，在肛门周围涂我院特色制剂复方丁卡因软膏，可有效避免肛门周围皮肤发生破损现象，并有消炎、止疼、止痒的作用，用后感觉舒适，比传统的凡士林软膏或氧化锌软膏效果好。开药后护士需指导患者使用，注意一次不要涂得过多，薄薄一层即可，本软膏天气炎热时需放冰箱冷藏。

2.注意药物的疗效及不良反应

如应用柳氮磺吡啶时，患者出现恶心、呕吐、皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等。应嘱患者餐后服药，服药期间定期复查血常规；应用糖皮质激素者，要注意激素的副作用，不可随意停药，防止反跳现象。

3.功能训练

依据患者恢复的情况指导进行康复锻炼。如提肛训练：一提一放为1次，做完30次后再进行揉腹按摩约200次，3次/d；对于禁食时间较长的患者，要指导进行咀嚼功能的训练；保证患者足够的睡眠时间；根据患者的体力情况，鼓励进行散步、打太极拳等活动，遵循“劳逸结合”原则，运动强度和时间不可超过患者最大耐受性。

4.饮食护理

遵循“少食多餐”的饮食原则，以易消化、质软少渣的食物为主，尤其是含维生素丰富的食物。禁食用大豆、芹菜、玉米等高纤维类食物，严格控制生冷辛辣刺激性食物的摄入。

5.心理护理

由于溃疡性结肠炎病程较长，反复性明显，疼痛折磨和医疗费用的影响可导致部分患者产生焦躁不安、紧张害怕等一系列负面情绪，进而降低依从性，甚至对护理治疗工作产生抵触情绪。不仅如此，还会影响患者胃肠道功能，使得胃肠道出血、痉挛，如此恶性循环，需要护理人员积极主动与患者进行沟通交流，在此过程中全面观察患者情绪变化，同时采取科学规范的疏导干预措施，以缓解不良情绪，坚定患者战胜疾病的信念。

（二）溃疡性结肠炎手术护理方案

1.手术前

（1）心理护理：

准备接受手术的患者，往往由于害怕手术、疼痛而产生恐惧心理，护士应态度和蔼、亲切温柔，帮助其消除恐惧，树立信心，并让患者了解术前准备工作及术中、术后可能出现的反应，以健康的心态积极配合手术，完成其他各项检查。

（2）肠道准备：

患者于术前3天开始行肠道准备，给予流质饮食，包括稀饭、米汤、菜汤等。手术前一晚服用泻剂，饮水2 000ml。术前8h禁食禁水，并进行灌肠排便。

2.手术后

（1）病情观察：

①术后严密监测患者生命体征，全身情况及血生化指标；②观察有无切口感染、切口愈合不佳等表现；③术后24～48h是最易发生出血的阶段，要加强对患者切口的观察，注意有无出血、渗血情况；④观察有无皮肤干燥、弹性差等脱水征象；⑤观察引流液的量及性状：在正常情况下，术后引流量为50～200ml，引流液颜色多呈淡红色，当术后引流量超过50ml/h，且引流液颜色鲜红，或伴有脉搏加快、血压下降、面色苍白等情况，应该立即通知主管医师，给予相应的处理。

（2）手术引流管的护理：

①手术的引流管相对较多，要注意引流管是否妥善固定，避免由于引流管的移动带来脱落；②告知患者进行深呼吸、咳嗽以及变换体位时，要注意对伤口的保护，防止伤口裂开；③在换药等可能加重疼痛的操作前，事先做好解释工作，操作时动作要轻柔，以减少不必要的疼痛。

（3）疼痛护理：

由于手术的创伤相对比较大，剧痛不利于患者的功能恢复，不仅限制了患者的正常活动，还会增加术后并发症的发生率，使预后不良：①术后首先要关心和安慰患者，使其放松精神，保持愉快的心情，正确面对疾病；②对疼痛程度进行分级评估并记录；③及时反映病情，并遵医嘱给予止痛剂缓解疼痛。

（4）换药护理：

①溃疡性结肠炎患者术后伤口需及时换药，每日1次，根据伤口情况必要时遵医嘱增加次数；②注意保持切口清洁干燥，及时更换敷料，防止感染；③换药时注意观察患者面色、神情，询问疼痛情况，防止出现不适。

（5）排便护理：

观察并记录患者排便次数、大便性状、伴随症状，排便频繁时，因粪便的刺激，可致肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周，避免皮肤破溃等并发症（详见非手术治疗肛周皮肤护理）。

（6）饮食护理：

①患者手术后采用流食或少渣半流食，应供给足够的能量、蛋白质和维生素，避免出现营养不良性低蛋白血症，牛奶产气，一般不主张采用；②少渣半流食可选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸、芙蓉粥、鸡丝龙须面及面包等；③患者应避免食用刺激性和纤维多的食物，如辣椒、芥末等辛辣食物，以及白薯、萝卜、芹菜等多渣食物；④不宜吃多油及油炸食品。

（7）粪菌移植术后护理：

①术后平卧位4h，4h后如无明显不适，可采取舒适体位；②密切观察患者生命体征，神情、面色是否正常；③患者床头放置“防止脱管”的警示牌，用于提醒患者和护士注意TET管［经内镜结肠置管（transendoscopic enteral tubing，TET）指经内镜辅助置入管并固定于肠道深部的管道，体外端与外界相通］；④密切观察导管置入的深度，在TET管贴上标识，注明置入时间、深度，并妥善固定，注药端可以使用U形/蝶形胶布固定；⑤嘱咐患者不能抓挠胶布，不能自行拔扯导管；出汗、洗漱后，若留置导管滑动移位要告知护士及时更换；⑥注意询问患者自身情况，注意患者情绪变化，及时沟通疏导；⑦术后禁食24h后，可进流食、半流食（米粥、软烂的面条、藕粉等），不可进食坚硬、产气的食物（坚果、牛奶、鸡蛋等）。

健康教育

（一）居家护理

1.患者出院后需遵医嘱按时吃药，不能自觉症状减轻或好转即擅自停药，切勿过度劳累。

2.保持乐观心态，适当外出锻炼，增强体质，尽量避免出现过激情绪。

3.在家自行灌肠时，应在晚上睡前，灌肠前排便，药物温度应适宜，灌肠后抬高臀部、腹部放松，尽可能使药物保留时间延长。

4.自我监测大便次数、性质、量，一旦腹泻次数增加、便血增多，自觉病情加重须及时就诊。

（二）饮食指导

1.饮食宜清淡、易消化、少油腻，忌高纤维、刺激、高脂饮食，戒烟酒。

2.急性发作或手术前后，宜进流食或少渣半流食，如含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类食品等。

3.腹泻时，不宜吃多油及油炸食品，烹调各种菜肴应尽量少油，并经常采用蒸、煮、焖、氽、炖、水滑等方法。可食用红茶、焦米粥汤等，加餐宜少量多餐。

（三）溃疡性结肠炎的预防

虽然溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎，但心理因素在疾病恶化中也有着举足轻重的地位。炎性肠病的发生通常是外源物质引起宿主反应、基因和免疫影响三者相互作用的结果，如果日常作息习惯保持良好，溃疡性结肠炎的发生是能够预防的。

1.养成良好的卫生习惯及生活作息，注意个人卫生及健康教育。

2.适当休息对疾病康复有很大好处，特别对活动期患者要强调充分休息，减少精神和体力负担。

3.加强体育锻炼，根据气候温度调整衣着，保持冷暖相适，防止感冒；根据身体情况适当进行体育锻炼以增强体质。

4.饮食有节，一般应进食柔软、易消化、富有营养和足够能量的食物，宜少量多餐，补充多种维生素。勿食生、冷、油腻及多纤维素的食物，避免食用可引起肠道过敏的食物，减少食物过敏引起的肠道变态反应，激惹肠道诱发病情加重。

5.保持心情舒畅，避免精神刺激，解除各种精神压力。

6.避免肠道感染性疾病，炎症的反复发作是导致结肠息肉、肿瘤的主要原因，故减少肠道感染是预防结肠炎的重要措施之一。

资源1　粪菌移植用于溃疡性结肠炎手术治疗

（安　宇　张俊美　杨俊滨）