外科疾病

11.阑尾炎

急性阑尾炎是一种常见外科疾病，最多见的急腹症。多发于青年，男性多见于女性。阑尾阻塞与细菌入侵小肠的阑尾肠壁导致炎症是其主要病因。典型表现为转移性右下腹痛，伴发热、恶心、呕吐，右下腹固定压痛点，白细胞增加。其预后取决于及时诊断治疗。延误治疗可出现腹腔脓肿、内外瘘形成及门静脉炎等严重并发症。

诊断要点

1.病史

转移性右下腹痛典型腹痛始于上腹部，逐渐移向脐部，可在6～8h后转移并局限在右下腹，初始腹痛部位疼痛消失。

2.临床症状

早期：可有厌食、恶心，少有呕吐。有的病例可出现腹泻、异常排便、里急后重、尿频、尿急症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气、排便减少。全身症状：早期乏力，炎症加重出现中毒症状，心率加快，发热达38℃左右；阑尾穿孔时体温可高达39℃或40℃；发生门静脉炎时，出现寒战、高热和轻度黄疸。

3.专科检查

右下腹固定性压痛：压痛点通常位于麦氏点，是急性阑尾炎最常见最重要的体征。压痛程度受病变程度、腹壁厚度、阑尾位置、患者对疼痛耐受能力的影响，配合叩诊检查疼痛点更为准确。反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激征。右下腹包块：体检可见右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，可提示阑尾周围脓肿的诊断。结肠充气试验：仰卧位，右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。腰大肌试验：左侧卧位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛为阳性。

4.辅助检查

多数急性阑尾炎患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高，白细胞升高到（10～20）×109/L，可发生核左移。白细胞计数不高多见于老年人及单纯性阑尾炎患者。腹部平片可见盲肠扩张与气-液平面。B超检查有时可见肿大的阑尾或脓肿。螺旋CT扫描可获得与B超相似的结果，有助于阑尾周围脓肿的诊断。

治疗方案

1.手术治疗

大多数急性阑尾炎一旦明确诊断，应早期施行阑尾切除术。早期手术治疗是指阑尾炎症状处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作简易，术后并发症少。

2.保守治疗

若阑尾炎症状较轻、伴有其他疾病或拒绝手术者，以及炎症发作时间较长者可给予药物治疗，多给予二代或三代头孢与抗厌氧菌药物联合治疗。保守治疗易复发，保守治疗无效时仍需手术。

康复与护理

（一）阑尾炎手术护理方案

1.手术前护理

（1）病情观察：

严密观察生命体征、腹痛、腹部体征等情况，并做好记录。如体温过高、脉搏、呼吸增快，提示炎症较重或已扩散；如腹痛剧烈、腹膜刺激征明显，提示病情加重，应及时报告医师。

（2）控制感染：

遵医嘱给予抗生素治疗，高热患者给予物理降温。

（3）疼痛护理：

在明确诊断以前，禁用吗啡。可采取半坐卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。对明确诊断或准备手术疼痛剧烈者，遵医嘱给予镇痛、解痉药。

（4）术前准备：

禁食、备皮、输液，根据病情完善各种检查及配血等。

（5）心理护理：

由于患者对自身疾病和手术治疗的担忧，易产生恐惧、焦虑等心理反应，对手术的顺利进行产生一定影响。因此，护理人员应根据患者的心理状态，实施具有针对性的心理疏导，使患者对手术治疗的过程、安全性有一定的了解，减轻其恐惧和焦虑，缓解其心理压力。

2.手术后护理

（1）病情观察：

监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹部体征变化，及时做好观察记录。

（2）体位与活动：

腰麻后去枕平卧6h；硬膜外麻醉后平卧6h。腰麻术后常规去枕平卧，主要目的是为了防止头痛的发生，如果使用枕头，容易导致头部脑脊液减少，头部的压力降低容易出现头痛。硬膜外麻醉术后平卧是因患者手术结束时，虽然意识清醒，但可能处于嗜睡状态，说明静脉药物还有一定的残余量，这时去枕平卧，可保证良好的通气；如因药物原因出现恶心呕吐，去枕平卧，把头转向一侧，又可有利于呕吐物的流出，防止误吸引起吸入性肺炎甚至窒息。之后待生命体征平稳改为半坐卧位，可以使腹腔渗出物集聚于盆腔，利于炎症局限和引流。卧床期间加强床上活动，麻醉反应完全消失后尽早下地活动，促进肠蠕动恢复，防止下肢深静脉血栓发生。

（3）饮食护理：

手术当日禁食，给予肠外营养。肛门排气后开始流食，并逐步过渡到正常饮食，以保证机体营养供给，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。

（4）引流管护理：

阑尾切除术只有在阑尾局部脓肿、阑尾残端包埋不满意及处理困难或有肠瘘形成时留置引流管，用于引流脓液和肠内容物。通常1周左右拔出。术后引流管要妥善固定，保持引流管通畅，观察并记录引流液色、性状、量。发现异常及时报告。

（5）并发症护理

1）腹腔内出血：注意观察有无腹痛腹胀、面色苍白、头晕、恶心、血压下降等症状，一旦发现需立即报告医师，并遵医嘱做好输液、吸氧、交叉配血，做好输血和必要时进手术室行止血术的准备。

2）切口感染：护理重点是监测体温及观察伤口情况，术后3～4天如出现体温持续升高，切口周围皮肤红肿、胀痛或跳痛，应及时报告病情并遵医嘱给予抗生素治疗，必要时配合医师挑线排脓，按时换药，保持切口敷料清洁干燥。

3）粘连性肠梗阻：术后护理需协助和指导患者尽早下地活动，以防止发生粘连性肠梗阻。如果发生了不完全性肠梗阻，遵医嘱采取禁食和胃肠减压；如发生完全性肠梗阻，应遵医嘱做好手术准备。

（二）阑尾炎非手术治疗护理方案

参照手术前护理。

健康教育

（一）居家护理

1.出院后要注意休息，避免劳累，2周内避免体力劳动。

2.保持开朗、乐观的情绪，促进康复。

3.如出现腹痛、腹胀或排便、排气停止等不适及时到医院就诊。

（二）饮食指导

1.饮食要有规律，禁止暴饮暴食。

2.多食清淡、易消化、营养丰富、含粗纤维多的食物，多吃新鲜蔬菜水果，忌辛辣、刺激性食物。

（三）阑尾炎的预防

1.规律生活，避免劳累。

2.养成良好的饮食习惯，改变高脂肪、高糖、低膳食纤维饮食。餐后不做剧烈运动，如跳跃、奔跑等。

3.建立良好的卫生习惯，积极治疗或控制消化性溃疡、慢性结肠炎等。

（张金生　冯　亿　乔东红）