第十九节　先天性无痛无汗症（congenital insensitivity to pain with anhydrosis）

【病名】

先天性无痛无汗症（congenital insensitivity to pain with anhydrosis，CIPA），又称遗传性感觉神经病Ⅳ型（hereditary sensory neuropathy type Ⅳ，HSN-Ⅳ）、遗传性感觉和自主神经病Ⅳ型（hereditary sensory and autonomic neuropathy type Ⅳ）。

【病理与临床】

1.先天性无痛无汗症属先天性痛觉不全症。先天性痛觉不全症分为先天性痛觉减退症（congenital indifference to pain，CIP）及遗传性感觉神经病（hereditary sensory neuropathy，HSN）两大类。HSN是以感觉及自主神经功能障碍为主要临床表现的遗传性神经性疾病，Dyck将其分为四型：HSN-Ⅰ型为常染色体显性遗传，HSN-Ⅱ型为常染色体隐性遗传，HSN-Ⅲ型为家族性自主神经异常症（familial dysautonomia，又称Riley-day综合征），HSN-Ⅳ型为先天性无痛无汗症。

2.先天性无痛无汗症（CIPA）与先天性痛觉减退症（CIP）为常染色体隐性遗传性疾病，具体发病机制尚不清楚。其中，CIPA可能与神经性酪氨酸激酶受体1型（neuropathic tyrosine kinase receptor Type 1，NTRK1）基因变异有关，CIP可能与神经生长因子Beta亚单位（nerve growth factor，beta subunit，NGFB）基因变异有关，在以色列贝都因部落发现CIPA与TRkA基因（NTRK1）突变有关，它位于染色体1q21-q22。NTRK1突变阻碍了神经生长因子与酪氨酸激酶受体结合的能力，造成神经纤维缺失，同时在汗腺周围神经纤维的小髓神经纤维数量减少，无髓神经轴突丢失，CIPA患者的皮肤活检显示汗腺结构正常，但缺乏神经支配，因而无汗。本病在日本及以色列报道较多，日本迄今已临床报道100余例，国内亦有报道。先天性无痛无汗症比先天性痛觉减退症多见。

3.临床表现　CIP以四肢痛觉消失为主。而CIPA全身痛觉消失、出汗少或无汗，常合并自主神经功能障碍及精神发育迟滞。由于痛觉缺失，常出现自伤行为，口唇、牙齿及角膜损伤，全身瘢痕、无痛性骨折、骨关节异常活动而形成Charcot关节等，患者活动能力因此低下，常需借助轮椅。由于无汗，体温调节功能障碍，常出现不明原因的发热或低体温。

4.无特殊治疗　主要对症治疗及日常看护，尤其要注意环境温度，防止体温升高。

【麻醉管理】

1.术前镇静与评估　由于本病患者对痛觉不敏感，经常受伤而毫不知晓，他们对麻醉手术较正常人更为紧张，加之常合并智能障碍，而术前兴奋与精神紧张可引起体温升高，故麻醉前镇静非常重要，应给予足量的镇静药及适度的精神安抚。此外，还应注意本病患者可能还合并有其他先天性疾病，如：伊東等报道了一例本病合并Larsen综合征的患儿，在1～3岁的二年中在全身麻醉下共计进行了12次手术。

2.术前抗胆碱药的应用　有争议。有作者认为阿托品有可引起体温升高的风险，应禁用。但亦有作者认为术前用阿托品并未观察到体温升高，而它还可能对术中因自主神经功能障碍引起的心动过缓有一定的预防作用，临床上可根据需要酌情选用。但要注意此类患者自主神经功能障碍，小剂量阿托品可引起显著心率加快。

3.全身麻醉管理　全身麻醉三要素是：镇静（意识消失及逆行性遗忘）、镇痛、肌松。目前对本病全身麻醉所必要的镇静深度及是否用镇痛药尚有不同的意见。有作者认为，由于此类患者无痛觉，故全身麻醉时可不用镇痛药，而仅使患者意识消失、肌松即可。上村裕平等报道了一例13岁（35kg）女孩在丙泊酚麻醉下（静注30mg后，以3mg/（kg·h）r维持）行第一足趾切除术，术中血流动力学平稳，血儿茶酚胺浓度无明显改变。Fujita等亦认为此类患者可仅在丙泊酚麻醉下手术。但大多数报道认为虽然本病的病名曰“无痛症”，但并非真的完全无痛觉，部分患者仅为痛觉减退，其他的感觉如触觉、温觉等均正常。日本东邦大学大桥医院麻醉科富冈等分析了34例CIPA患者的问卷调查，结果显示全部患者痛、温、触觉均存在不同程度的异常，但部分患者表现为痛觉减退。其中除25例完全无痛觉外，8例痛觉减退。关于头痛与腹痛感觉，除24例完全无头痛感觉、约一半（14/30）患者完全无腹痛感觉外，其他为痛觉减退。尤其要注意的是，一半（16/34）患者存在对触觉过度敏感现象。Oliveira等认为尽管患者对疼痛不敏感，但有些患者在手术操作过程中会产生触觉过敏，从而引起不愉快的体验，继而可造成精神伤害。故麻醉前应对患者感觉功能进行详细的检查与评估，不能一概而论。临床已有多篇报道已发现，本病患者不用镇痛药或浅麻醉下切皮等操作时出现躁动或血压升高、心率增快等应激反应。因此，大部分作者建议维持通常的镇静与镇痛深度。全身麻醉时适当应用阿片类镇痛药是有好处的，因为除镇痛外，还有利于抑制气管插管不良反应并有利于患者耐受气管导管。此外，要注意患者常合并交感神经功能障碍、血儿茶酚胺浓度变化迟钝、心血管应激能力下降，仅依靠交感神经反应或血流动力学变化判断麻醉深度有可能出现假象，建议脑电麻醉（镇静）深度监测。

4.局部麻醉及椎管内麻醉　本病全麻下手术临床报道较多，而局麻较少。由于缺乏痛觉，与全身麻醉一样，局麻的必要性也有争议。文献报道，虽然无痛觉，但仍存在触觉、压觉，在日常生活中他们对强烈的外力有着类似“疼痛”样的精神表现，尤其对手术的恐惧感更超过常人。有文献报道，不用局麻药下肌肉活检，虽然患者无痛感，但触觉过敏却使患者感觉十分难受。腹部或下肢手术时，良好的局麻效果不仅可减少患者的不适，而且还可提供较好的肌松效果，有利于手术操作，故笔者认为此类患者局麻的适应证应与正常人相同。目前有关椎管内麻醉的报道较少。Pirani等报道了一例在腰麻下剖宫产患者（穿刺点L4～5，注入0.75%高比重布比卡因10.5mg，穿刺时未用局麻药，采用温度和触觉测试阻滞平面T4，去氧肾上腺素维持血压，术后不行镇痛），患者经过顺利，血流动力学平稳。由于自主神经系统异常，椎管内麻醉时要特别注意患者可能出现严重的血流动力学波动，尤其是心动过缓及低血压，严密血流动力学监测很重要。此外，从精神安抚与人道的角度来看，无论采用何种麻醉方法都应该用镇静药物，不建议在无麻醉下手术。

5.饱胃与误吸　自主神经功能障碍可致胃肠道功能紊乱、胃排空延迟。Zlotnik报道了三例在全身麻醉下行骨科手术的患者，其中二例插入喉罩（LMA），一例插入气管导管（ETT）。尽管均在术前至少禁食8小时，但术中均发生反流。其中插喉罩二例患者有胃内容的吸入、随后出现缺氧心搏停止，而插气管导管患者尽管出现反流，但由于气管导管的存在防止了误吸。由于喉罩增加了呕吐或反流后误吸的风险，作者建议此类患者应避免使用喉罩，同时对CIPA的患者，无论其禁食时间多长，均应按“饱胃”处理（见“饱胃患者的麻醉”）。

6.自主神经功能障碍　除胃排空障碍外，可引起体位性低血压、心动过缓及异常神经反射。以色列Soroka大学医学中心Rozentsveig等（2004年）回顾了该中心20例CIPA患者，共计40次麻醉记录。结果：16例患者在围手术期出现并发症。其中1例患者发生轻度低体温，15例发生心血管事件（其中，一例心跳停止），这些并发症与所用麻醉药物无关，无高体温或术后恶心。其结论是：CIPA心血管并发症很常见，是麻醉管理重点。此后，该中心Zlotnik等扩大病例，回顾性分析了1990—2013年35例患者、共计进行了358次全身麻醉，这是本病迄今病例数最多的一组分析报道。结果：术中有3例发热（>37.5℃），但无高热（>40℃）；一例患者在麻醉期间有大量的反流，但由于早期发现与及时吸引，没有误吸；一名儿童在诱导时出现了支气管痉挛；循环方面，术中心动过缓10例，术后心动过缓11例，一例心搏骤停（这是一个在丙泊酚加自主呼吸下吸入N2O/O2全身麻醉下行脚趾手术的19个月男孩，手术开始30分钟后发生心搏骤停，经抢救后心跳恢复和血压的恢复，但患儿6天后死亡）。总之，由于这种疾病的罕见性，各种并发症的风险难以预测，对麻醉医师来说仍然是一个挑战。

7.体温管理　无汗及自主神经功能障碍致皮肤血管舒缩功能障碍、热放射量减少，不仅在高温环境下容易引起体温升高，而且因体温调节障碍，在低温环境下易出现低体温。亦有文献（Rozentsveig等）认为实际上体温相关并发症并不是本病患者的主要问题，大部分患者均能维持体温正常。但临床上并不能因此而松懈，在围手术期应常规监测体温，体温升高时用解热药无效，应采用物理降温，必要时可大量输液。关于本病与恶性高热的关系，目前认为本病与恶性高热无关，因为体温升高是不同的机制，临床亦无发生恶性高热的报道。新仓等报道了一例术前CK值异常升高的患者二次全麻下手术均无异常体温升高。

8.肌松药应用的有关问题　由于本病仅累及感觉神经，运动神经较少受累，文献报道包括琥珀胆碱在内的肌松药均可安全用于本病患者。但由于本病多合并有其他神经肌肉疾病，亦有用琥珀胆碱后血骨骼肌酶与肌红蛋白显著升高的报道，故琥珀胆碱应慎用。

9.术后管理可不考虑镇痛问题，但同样要注意呕吐误吸及心动过缓等循环变化。由于无痛，苏醒后兴奋与躁动可引起伤口裂开、骨关节损伤及发热。术前应告知患者，术后要时常提醒，必要时对其可能造成二次损伤的肢体要进行适当的约束或采用护具。同时应适当镇静。

（郑利民）

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