第四十六节　Nager综合征（Nager syndrome）

【病名】

Nager综合征（Nager syndrome），又称Nager面骨发育不全（Nager acrofacial dysostosis，NAFD）、面骨发育不全Nager型（acrofacial dysostosis，Nager type）、轴前性肢端-面骨发育不全（preaxial acrofacial dysostosis）、Treacher Collins型下颌面骨发育不全伴肢体异常（mandibulofacial dysostosis，Treacher Collins type，with limb anomalies）等。

【病理与临床】

1.本病是一种以面骨发育不全和轴前性肢体畸形为特征的先天性疾病。1908年由Slingenberg首先报道，1948年Nager和De Reynier对其进行了系统的总结。本病极为罕见，目前仅有100余例临床报道，多为散发。其病因不明，大多家系为常染色体显性遗传性，少数为常染色体隐性遗传。有作者认为它是由于胚胎期第一、二鳃弓发育异常所致，可能与药物、感染、环境等多种因素使胚胎期外胚叶端嵴受损有关。近年来发现有超过半数患者与位于1号染色体（1q12-q21）的SF3B4基因突变有关。SF3B4基因编码剪接体相关蛋白49（SAP49），其异常可致颅面及肢体骨骼分化及发育异常。其诊断主要根据临床表现，基因（SF3B4）检测可供参考。

2.本病属面骨发育不全综合征（acrofacial dysostosis，AFDs），它们是由于胚胎期鳃弓分化与发育异常所致。根据其合并的肢体病变，AFDs分为轴前性和轴后性。“轴前性”是大拇指（趾）指及其直接相连的桡骨病变，“轴后性”是指尺骨与腓骨病变。Nager综合征是一种轴前病变，是AFDs中最具代表性的一种先天性畸形。临床常见的AFDs还包括：Miller综合征[又称轴后性肢端面骨发育不全综合征（postaxial acrofacial dysostosis）]、Treacher Collins综合征、Rodriguez综合征[又称Rodriguez面骨发育不全综合征（acrofacial dysostosis syndrome of Rodriguez）]、18 三体综合征（trisomy 18 syndrome，Edwards综合征）等。 其中，Miller综合征、18三体综合征合并轴后性肢体病变，而Treacher Collins综合征常不合并肢体病变。Rodriguez综合征可能是一种更严重的Nager综合征，除Nager综合征表现外，常合并腓骨发育不全及肋骨、肩骨、骨盆带发育不全及心脏、中枢神经系统和泌尿生殖异常，通常是死胎或因严重呼吸问题而在新生儿期死亡。由于存在面部、肢体及其他器官畸形，AFDs患者可能需要进行多次手术，其麻醉管理原则有相似之处。关于其麻醉管理请见本书相关内容。

3.临床表现

（1）下颌颜面异常。呈特殊面容。颧骨发育不全，高鼻梁，睑裂向下倾斜，下睑残缺；下颌短小，严重者可致呼吸困难及进食困难。外耳缺如或微小，可能合并听力障碍；口咽腔畸形，包括唇、腭裂及软腭缺失，可能合并下颌关节僵直。

（2）双手拇指发育不全或缺失。可导致不能抓握和做精细动作。约50%的病例伴有桡骨发育不全或缺失（包括桡侧所有结构，如：骨骼和肌肉、肌腱、关节、神经和血管等软组织），肢体短小，手指与肘关节异常弯曲僵硬。多指。患者身材矮小，可能髋关节脱臼及脊柱畸形。

（3）部分患者合并神经精神发育障碍及心脏、泌尿生殖系统畸形。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理　麻醉前检查与评估时要注意患者可能合并多个重要器官畸形、尤其要注意是否合并心脏畸形。患者常需多次手术麻醉，且可能合并智力与听力障碍、沟通困难，应加强精神安抚与镇静。一些严重下颌颜面畸形的患儿可能进食困难，术前应尽量改善其全身营养状况。肢体短小、缺如或关节畸形僵直，可能面临周围静脉穿刺困难。

2.困难气道及气道管理

（1）由于下颌、颜面、口咽腔畸形及下颌关节僵直等，本病作为一个典型的困难气道常被教科书引用。Danzinger指出，在非麻醉状态下，口腔颌面部的严重病变甚至可造成患者窒息，甚至死亡，有时需紧急气管切开造瘘以维持生命并促进其生长发育。熊谷报道了一例患儿在出生后第二天即行气管切开。Sculerati回顾了251名1990年至1994年五年间在纽约大学重建和整形外科医院至少接受过一次全身麻醉的颅骨颌面异常患者的气管切开率。结果：近20%的患儿需要气管切开（47/251），其中颅缝早闭综合征者（Crouzon、Pfeiffer及Apert综合征者）的气管切开术发生率最高，为48%（28/59）；面骨发育不全综合征（Nager综合征或Treacher Collins）紧随其后，为41%（28/59）。对已行气管切开的患者，在麻醉时固然不存在困难气道的问题，但要注意造瘘口肉芽组织增生可致气道梗阻及预防气道感染。既往有气管切开史的患者，要注意其声门下狭窄。

（2）患者可能面临面罩通气及气管插管困难，应按困难气道处理。Ethemoglu报道了一例四岁男孩，多次尝试气管插管失败、并曾因麻醉时插管困难而取消手术，作者建议做好随时进行气管切开的准备。Lean等推荐使用美国Karl Storz公司的C-MAC®成人D喉镜片，他通过分析患者颈部CT扫描发现其模拟气管插管的气道曲线与C-MAC®成人D喉镜片的曲度相似，他将之用于分别为2岁及3岁的二例患儿，获得了良好的插管视野。

（3）部分患者可能合并鼻腔狭窄，在经鼻插管前应进行评估。

3.目前有关本病临床麻醉病例报道较少。从现有报道来看，本病无特殊禁忌的麻醉药。熊谷及Ethemoglu报道的病例采用七氟烷麻醉诱导与维持无异常反应，本病可能不是恶性高热高危者。但由于呼吸与气道的脆弱性，应慎用长效镇静及阿片类药物。Ethemoglu主张术后送监护室监护治疗。

（郑利民）

参考文献

[1]张晔，潘博.Nager综合征的研究现状[J].医学综述，2015，10：1839-1842.

[2]ETHEMOGLU F B，AKCA B，YILBAS AA，et al.Anesthetic management of a patient with Nager syndrome[J].Acta Medica，2016，5：34-36.

[3] 熊谷亜矢，藤田智，岩崎寛，他.Nager Syndromeの麻酔経験[J].臨床麻酔，1995，19：1521-1522.

[4]LEAN LL，KING C.Use of the C-MAC® adult D blade in paediatric patients with Nager syndrome[J].Anaesth Intensive Care，2016，44：647-648.