第六十六节 Sotos综合征（Sotos syndrome）
麻醉管理所面临的主要问题
合并全身多器官多系统病变
神经、精神障碍，智力低下、癫痫
困难气道
巨人症，注意气管导管内径、插管深度及麻醉药用量
肌张力下降，肌松药减量
【病名】
Sotos综合征（Sotos syndrome），又称脑性巨人症（cerebral gigantism）。
【病理与临床】
1.本病是一种以独特的面部特征、儿童过度生长与学习障碍为临床特点的先天性疾病，1964年由Juan Sotos率先报道。目前已经证实本病与位于染色体5q35.2-q35.3上的NSD1基因突变有关。NSD1基因编码组蛋白甲基转移酶，它可通过调节某些基因的活动，控制机体的生长发育，但具体机制不详。近年发现部分患者有19号染色体NFIX基因异常。部分患者有家族性，呈常染色体显性遗传，但95%以上患者的NSD1基因异常为突变。本病患病率约为1万到1万4千名新生儿中1例，但由于本病的许多特征都可以归因于其他疾病，很多患者没有得到正确的诊断，故其真正患病率可能接近于1/5 000，无性别与种族差异。
2.临床表现
（1）出生后体重大于正常儿，出生后过度生长，骨成熟加快，尤其以出生后4岁～5岁生长迅速，此后逐年增长，直到15岁。
（2）面部特征：头大而长，脸长而窄，前额突出，前额发际退缩，眼距宽，睑裂下斜，腭弓高拱，下颌骨长度增加，尖下巴等。
（3）神经精神功能障碍：85%患儿有不同程度的弱智，平均智商约为72。患儿语言、运动发育延迟，动作笨拙或共济失调。精神障碍表现为多动症、恐惧症、强迫症、易怒和冲动行为。常合并语言障碍，口吃，语音单调。
（4）8%～35%的患儿合并先天性心脏病，部分患者合并脊柱畸形、肾脏异常、糖耐量异常、传导性听力丧失、斜视、上呼吸道感染频率增加。约2.2%～3.9%的患者合并骶尾畸胎瘤、神经母细胞瘤、骶神经节瘤和急性淋巴细胞白血病等肿瘤。其他，脑室扩张、脑积水脑部畸形，部分患者可有癫痫、肌张力减退、关节松弛。
3.诊断 根据临床表现及NSD1基因检测。
【麻醉管理】
1.麻醉前管理
与其他先天性畸形一样，本病是一种涉及全身多器官与多系统的全身性疾病，术前评估尤其要注意是否合并心血管畸形。此类患儿精神发育迟缓、不合作，甚至有攻击行为，术前评估十分困难，耐心加细心是唯一办法。Chung的做法是在麻醉诱导与麻醉恢复期应请其父母协助安抚，亦可请患者信任的照料者协助。同时根据患者情况给与适当的镇静药。
2.气道管理
巨头、腭弓高拱、上颌突出、下颌骨长等头面部异常与牙齿异常……，这些均提示患者可能属于困难气道者。但现有的报道（如Adhami、Chung、Varvinski、佐藤等的报道）均无气管插管及面罩通气困难。尽管如此，大部分作者都建议应按困难气道准备与处理，以防不测。由于肌张力减退、关节松弛，在插管时应防止颈椎脱位与损伤，尤其是合并的巨头可给插管时头部的固定造成困难，Chung的做法是去除枕头并请助手协助固定头部，保持头部在中线位置。此外，尽管其病理改变与Seckel综合征等侏儒症相反，但他们的喉腔与气管发育并不一定与其身高和体重匹配，在气管插管时应准备稍细的导管（见“Seckel综合征”），插管深度亦应根据身高较同龄儿童略深。
3.麻醉用药
（1）本病无特殊禁忌的麻醉药。文献报道，七氟烷、氟烷等挥发性麻醉药及琥珀胆碱（Varvinski等）均已安全用于本病患者，无异常反应。本病不属恶性高热高危者。
（2）由于可能合并癫痫，要注意麻醉药的致惊厥作用。佐藤报道了一例5岁患儿，采用6%七氟烷吸入诱导时出现四肢抽搐及心电图ST段下降，停止吸入七氟烷后抽搐停止、心电图ST段亦恢复正常。作者认为其原因与吸入高浓度七氟烷及过度通气有关。挥发性吸入麻醉药有一定的抗惊厥作用，但高浓度却有一定的致惊厥作用。文献报道小儿吸入七氟烷后发生抽搐的病例，其吸入浓度多为6%～8%高浓度（见“Rett综合征”）。七氟烷起效与苏醒迅速，用于本病的麻醉诱导与维持有一定的优势，但应避免吸入高浓度。诱导前已开放静脉通道者，可适当使用静脉麻醉药与阿片类药。硫喷妥钠用于此类患者可能是有益的，Chung报道的患者及佐藤报道的患者在第二次麻醉时均采取硫喷妥钠和七氟烷诱导，经过顺利。
（3）用药量的计算：虽然患儿身高、体重显著大于同龄儿，但因可能合并各种畸形及内脏器官不成熟，若仅根据体重来计算其用药量，常会出现过量。较好的方法是先根据患儿年龄计算用药量，然后根据患儿的反应逐渐增减用量。
（4）肌松药的应用：肌张力低下是本病的特征之一，因此一些作者对肌松药的使用有所顾忌。尽管目前尚无常规剂量的非去极化肌松剂导致肌松阻滞作用延长的临床报道，但仍应慎用。必要时应在肌松监测下从小剂量开始应用。
4.区域神经阻滞
Chierichini报道了一例7岁患儿在区域神经阻滞下行足部手术的病例，但术中仍需辅以七氟烷吸入镇静。由于常合并脊柱畸形及智力障碍与不合作，多数作者不主张单独实施椎管内麻醉，必要时可作为全身麻醉与术后镇痛的辅助手段。此外，Suresh建议在进行脊柱畸形矫治术时不要尝试进行“唤醒”试验，以免因为不合作而造成难以预测的后果，作者推荐神经电生理监测。
（郑利民）
参考文献
[1]佐藤徳子，高田浩太郎，谷口美づき，他.麻酔導入時に痙攣と心電図異常をきたしたSotos症候群疑いの1症例[J].日本臨床麻酔学会誌，2015，35：585-588.
[2]CHUNG JY，KIM G，PARK JH，et al.Anesthetic considerations in a child with Sotos syndrome：a case report[J].Anesth Pain，2017，12：240-242.
[3]CHIERICHINI A，MESSINA A，VERGARI A，et al.Regional anesthesia in a child with sotos syndrome[J].Int J Immunopathol Pharmacol，2011，24：21-23.