第二节 病因病机各论

随着历史的发展，我国古代医家对肺胀病逐步有了较为完善的认识。实际上，对肺胀病因病机方面的认识也呈现一个由单一到多样化、由浅入深的渐进性过程。以唐代以前（包括唐代）、宋金元时期、明清时期为分界点，我们将记载了肺胀病因病机的医学专著进行分类，并且逐一阐述对肺胀病因病机的认识。

一、唐代以前

唐代以前，主要是春秋战国至唐代这段时期，它涵盖了我国上下1 300多年的历史，在此阶段，祖国传统医学理论由萌芽逐渐趋向于完善，这一时期记录了肺胀病因病机的著作，主要有《黄帝内经》《金匮要略》《诸病源候论》及《外台秘要》等。

《黄帝内经》托名黄帝著述，据考证，该书实为“非一时一人”之作，可以说它是战国后期至秦汉间众多医家编纂而成，该书分《素问》《灵枢》两部分，是当时中医理论高水平研究的总结，也是后世医家钻研学习中医学汲取不尽的理论源泉。实际上，对于肺胀的病因，《黄帝内经》认为有寒热两端的不同。如《灵枢·胀论》所述：“黄帝曰：胀者焉生？何因而有？岐伯曰：卫气之在身也，常然并脉循分肉……乃合为胀也。”这里即认为胀病的发生是由于寒邪侵袭人体而致。而在《素问·至真要大论》言：“少阴司天，热淫所胜……膨膨而喘咳，病本于肺。”由此可以看出，实际上该书言热邪及寒邪侵袭人体后均可导致肺胀病发生。对于肺胀的病机，《灵枢·胀论》认为大凡气的运行不畅就会使人发生胀病，而且与血脉、脏、腑都有关系，尤与营卫气密切相关。卫气在身体内运行，总是依附着经脉而循行在分肉之间，营行脉中，卫行脉外，如果人体阴阳二气失调致气逆于下，营卫滞留不能运行，寒邪侵入机体而上逆，正邪交争，就发为胀病。

《金匮要略》是我国汉代著名医家张仲景创造辨证论治理论的代表性著作，也是我国现存历史上最早的一部诊治杂病的专著。历代医家对其推崇备至，称其为方书之祖，尊其为治疗杂病的典范。该书通过对肺胀病的临床表现、辨证论治等相关表述而体现出了对肺胀病因病机的认识，如原文言“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”。认为肺胀病总的病机为外邪闭肺，风遏水停，肺失宣肃，通调失常所致，故以发汗解表之法治之。同时仲景将对肺胀病机的认识具体而详细地总结为内外合邪、热重饮轻及饮重热轻之别，从经方越婢加半夏汤及小青龙加石膏汤治疗主证及方药组成方面可以体现出来。如“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，此条可以从脉象上进行分析，浮脉主表主上，脉大主有热，亦主实邪，脉浮与大相兼，为风热夹饮热之邪上逆之象。且从方药的组成来看，仲景重用石膏，说明外感风热饮停于胸，饮热互结，热甚于饮，肺气胀满是此证的主要病因病机。而“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”此条脉象为浮，是表有邪之意，心下有水说明内有水饮，烦躁为里有热，邪热扰心神之症。且从方药组成看，仲景重用麻黄、桂枝、细辛、半夏等辛温散寒之品温化寒饮，佐以石膏兼清里热，因此可以表明表有风寒，里有水饮，中夹热邪，且饮甚于热是本证的主要发病机制。

我国隋代著名医家巢元方所著《诸病源候论》一书，是我国第一部专门论述疾病病因及证候的著作。该书对肺胀病因病机的认识更为全面，认为肺胀的病因是肺虚感寒，或感受风冷之邪气致病，有虚证与实证的不同。虚证的发病机制，是“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短乏气也”（《诸病源候论·咳逆短气候》）。实证的发病机制是“肺主气，肺气有余，即喘咳上气。若又为风冷所加，即气聚于肺，令肺胀，即胸满气急也”（《诸病源候论·病气候》）。“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”（《诸病源候论·上气鸣息候》）。从上述这些条文也可以看出肺胀的病机主要是肺脏气道不利，气还肺间，气聚于肺上逆所致。《诸病源候论》所提出的肺脏自虚感寒及肺气有余复感外邪的理论，反映出了肺胀病的发生发展有虚实两个方面。

《外台秘要》一书为我国唐代著名医家王焘所著，是一部集我国历代方书而成的经典著作，也是后世医家研究中医学不可缺少的重要临床参考书。该书在《诸病源候论》对肺胀病因病机阐发的基础上，进一步明确了肺胀的发病原因是肺虚感受寒邪，发病机制为肺虚感邪，正邪相搏，气逆上壅，聚于肺中。《外台秘要·咳逆上气方五首》：“《病源》：肺虚感微寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。……故谓之咳逆上气。”肺气有余，外感寒邪，肺失宣肃，气机郁滞不通，也会产生肺胀的病证，出现咳嗽、气喘、多涕唾症状，甚至面目浮肿的重症。如其言：“《病源》：咳嗽上气者，肺气有余也，肺感于寒，微则成咳嗽。……则气逆也。”从以上内容可以看出，本时期对肺胀病因病机的认识有以下几点：①肺虚感寒，气留肺间，气壅气逆而致，此为虚证；②感受风寒之邪，正邪相搏，气聚于肺，气逆上壅，此为实证；③风寒外束，风遏水停，肺失宣肃，肺通调失常而致肺胀，此为实证；④外感风热，饮停于胸，饮热互结，热甚于饮，致肺气胀满宣降失调；⑤表有风寒，里有水饮，中夹热邪，饮甚于热。可以看出，虽然在发病过程中肺虚为发病的重要条件，但肺气有余，复感外邪也是常见的情况之一。

二、宋金元时期

在宋代，我国当时社会较为稳定，同时政府也非常重视医药的发展，所以在该时期医学得到了全面的发展。在我国金元时期出现了各学术百家争鸣的繁荣景象，医学上不少新的学术观点也不断涌现。在这一阶段记录了有关肺胀病因病机的著作，主要有《太平圣惠方》《圣济总录》《鸡峰普济方》《素问病机气宜保命集》《儒门事亲》《丹溪心法》等书。

《太平圣惠方》由王怀隐等奉敕编修，为我国宋代官修方书，广集宋代以前所有方书之方剂及民间验方（收录方16 834首，内容涉及五脏病证、内、外、骨伤、金创、胎产、妇、儿、丹药、食治、补益、针灸等），由此得知该书内容相当丰富。书中也无一例外地论述了肺胀总的病因病机为肺气不足，为风冷所伤，气壅气逆，气还聚于肺而致肺胀。其中特别提出了“痰饮留滞”是肺胀疾病中的一个主要致病因素。如《太平圣惠方·治咳嗽不得睡卧诸方》：“夫肺气不足，为风冷所伤，则咳嗽；而气还聚于肺，则肺胀。邪气与正气相搏……不得睡卧也。”

另外，在该书中还详细地论述了肺胀病不同主症的病因病机特点，如提到久咳可以导致上气喘急等肺胀的症状出现。如《太平圣惠方·治久咳嗽诸方》言：“治久肺气咳嗽，涕唾稠黏，上气喘急。蛤蚧丸方”。同时该书提到了气逆是导致肺胀不得睡卧的主要机制。如在《太平圣惠方·治上气不得睡卧诸方》中言：“夫脏腑之气，皆上注于肺……肺胀气逆，胸中痞塞，呼吸不利，气奔喘急，不得暂息，故令不得睡卧也。”认为肺管不利，气道壅塞是喉中作水鸡声的主要发病机制，如《太平圣惠方·治上气喉中作水鸡声诸方》：“夫肺主于气。若脏腑不和，肺气虚弱，风冷之气所乘，则胸满肺胀……故令喉中作水鸡声也。”认为邪气与正气相搏，正气不得宣通是导致上气咳逆的主要病机，如《太平圣惠方·治上气咳逆诸方》：“夫上气咳逆者，由肺脏虚弱，感于风寒，而成咳逆也……故谓之上气咳逆也。”认为寒邪搏于气，气壅滞不通，肺气有余而发肺胀，如《太平圣惠方·治咳嗽上气诸方》：“夫咳嗽上气者，为肺气有余也。肺感于寒，甚者则成咳嗽……面目浮肿，而气逆也。”

《圣济总录》为宋徽宗年间由太医院组织编写而成，内容丰富，论述包括内、外、妇、儿、五官等科常见病数百种，是临床上较有实用价值的一部经典医学巨著。该书也认为肺胀为邪气客于肺经脉络而致。如《圣济总录·肺胀》：“肺胀者，手太阴经是动病也。邪客于肺，脉气先受之，其证气胀满膨膨而喘咳。”该书还认为肺实热也可导致肺胀，出现胸满仰息、汗出气喘逆，咽中寒如欲呕等症状。如《圣济总录·肺实》曰：“右手关前寸口阴实者，肺实也。苦上气，胸中满膨膨，与肩相引”，又曰“肺实热则喘逆，胸凭仰息。手太阴经为热气所加”，又曰“治肺热实，凡右手寸口气口以前，脉阴实者，苦肺胀汗出，气喘逆，咽中寒，如欲呕状”，且采用枸杞汤方施治，以石膏为君而祛邪气除热，并进一步认为将息调养过温、饮食多辛味又是导致肺气壅热的外在因素之一。如《圣济总录·肺脏壅热》：“论曰：肺居膈上，为四脏之盖。若将养过温，或多嗜五辛，热气内搏，肺经壅热，则令人咽干舌燥，胸膈烦热，咳嗽壅闷，鼻内生疮，是为肺壅热之候。”此外，该书还进一步从人体气机升降失常的角度来强调肺气失调是肺胀上气证候的发病机制，认为其发病根本是肺脏本虚又复感风邪，导致肺叶胀举所致。如在《圣济总录·上气》曰：“所谓上气者，盖气上而不下，升而不降，痞满膈中。……诸脏之气又上冲而壅遏。此所以有上气之候也”，论述颇为详尽。

《鸡峰普济方》为我国宋代医家综合宋代以前医疗经验，并间参以己见而著成，该书作者佚名，一般认为该书作者为张锐或孙兆，但缺乏足够的证据。该书对临床中处方、用药都有所阐述，对理论的剖析也较为深刻透彻。实际上，该书对后世方书的发展有很大的影响，是一本很好的方药参考书籍。该书对肺胀的病因认识有极大的提高。如该书提出了情志受惊扰，致肺气郁伏；过饱劳动，气上郁于肺；复感寒邪致肺胀反复发作，经久不愈等观点。这充分说明了肺胀可以由情志损伤或过度劳伤而诱发，同时该书认为水气上扰也是加重肺胀病症的重要因素之一，并认为肺胀是一种经久难愈之病。正如《鸡峰普济方·妇人》所述：“若咳逆倚息，喘急鼻张，其人不得仰卧，咽喉如水鸡声……谓之肺胀”。又曰“若肺胀膨膨而喘者……但坐而不得卧，卧而气上冲者，是水气之客肺经也”等。

《仁斋直指方》为我国宋代著名医家杨士瀛所撰，是一部以介绍内科杂病证治为重点的临床综合性医书。书中明确提到肺胀病可由惊扰气郁导致的重要观点。如《仁斋直指方·喘嗽方论》言：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，营卫息数，往来流通，安有所谓喘？惟夫邪气伏藏，痴涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸……有惊忧气郁肺胀而喘者。”其论述较为全面明确。

《素问病机气宜保命集》为我国金代著名医家刘完素所著。刘完素为金元四大家之首，他一生提倡“火热论”，临证处方用药善用寒凉药物，被后世称为“寒凉派”。此书系作者晚年总结其临床心得而作，是一本很有临床参考价值的医著。《素问病机气宜保命集·病机论》中在释“诸胀腹大，皆属于热”时认为郁热是肺胀的病机之一。其言：“肺主于气，贵乎通畅。若热甚则郁于内，故肺胀而腹大”。身处同一时代，同为金元四大家的另一位医家张从正也在其著作《儒门事亲·病机》中论及此观点，认为“热郁于内，肺胀于上”。

《丹溪心法》为我国元代著名医家朱丹溪的弟子根据其医学理论、临床经验及其平素所述整理而成的著作，较为全面地反映了朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的学术思想，是后世进行研究及整理内科杂证及丹溪学说的重要参考著作之一。该书首次论述了肺胀的病机为痰夹瘀血，阻碍气机而致，临床意义重大。如在《丹溪心法·咳嗽十六》曰：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”

从以上的论述我们可以看出，在本时期各医家对肺胀的病因病机论述除前代医家所提出的诸多理论外，又更为详细地提出了将养过温、饮食多辛、情志受扰、过饱劳动、痰饮留滞、水气上扰、风温郁热、久咳、痰瘀阻滞等可导致肺胀病发生的观点。这些观点也反映出医家对肺胀病因病机的认识在逐步深入，使有关肺胀的医学理论逐步得以完善。

三、明清时期

在明清时期，无论是我国的中医药理论，还是在中医药的实践方面，都取得了令人瞩目的医学成就，特别是这一时期针对医学文献整理、校勘、注释的著作和编著的医学全书、类书、丛书等大量涌现，此时期记录有关肺胀病因病机的著作也随之明显增多，主要著作有《黄帝内经素问吴注》《本草纲目》《伤寒论条辨》《症因脉治》《脉症治方》《寿世保元》《金匮玉函要略述义》《医宗金鉴》《苍生司命》《金匮方歌括》《金匮要略广注》《高注金匮要略》《证治汇补》《本草述钩元》等。

《黄帝内经素问吴注》为我国明代著名医家吴昆结合自己的临床经验对《黄帝内经》经文进行注释而成，是很有价值的《黄帝内经》注本。该书从阴阳之道与四季气象变化的角度出发，说明肺胀的病因病机是因人违逆秋收的养生规律，从而造成肺气被秋燥所伤而获病。如原文中言：“逆秋气则太阴不收，肺气焦满。太阴失其养收之令，则肺气不清而病焦满，肺胀是也。”

《本草纲目》为我国明代著名医家李时珍所著，此书非常系统地总结了明代以前数千年的中医学用药经验和知识，并考证了过去本草学中的若干错误，综合大量科学资料及丰富的临床实践，提出了较科学的药物分类方法，是一部具有世界性影响的博物学著作。其通过对药物主治的论述反映出对肺胀病因病机的认识。如在《本草纲目·谷部·罂子粟》中阐明罂子粟的主治功效时，认为肺胀与咳嗽日久，气散不收有关。其言：“咳嗽诸痛既久，则气散不收，而肺胀痛剧。”

《伤寒论条辨》为我国明代著名医家方有执对《伤寒论》一书逐条加以考订而成（《伤寒论条辨》是为此后伤寒错简派之始）。书中亦出现方氏很多个人见解，其学术观点对后世影响较大，推动了伤寒学派的百家争鸣。该书认为太阳阳明合病致喘，喘甚可致肺胀。如《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治第二》：“肺主气，气逆则喘，喘甚则肺胀。胸满者，肺胀也，胸乃阳明之部分，喘乃太阳伤寒之本病，以喘不除，甚而至于胸满，故曰合病。”

《症因脉治》为我国明代著名医家秦景明所著。该书中所论述的病证多以内伤杂病为主，对于每一种疾病的辨证、选方大多切于实用，是临床较有价值的参考书之一。该书认为肺胀是由肺内郁结、复感外邪所致，且外邪又有热邪与寒邪之分。如《症因脉治·喘证论·附肺胀》：“（肺胀之因）内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”又言：“（肺胀之治）肺受热邪，加味泻白散；肺受寒邪，小青龙汤加石膏。”该书还详细论述了感受热邪及寒邪的不同选方用药。

《脉症治方》为我国明代著名医家吴正伦所著。书中对一些疾病的发病原因、按脉审症、因症酌治等方面皆有所论述，对诊断疾病的发病机制及治法方药皆有一定的临床参考意义。该书认为导致肺胀的原因是肺气因火伤极，遂成郁遏胀满。如《脉症治方·湿门·喘嗽》：“肺胀者，肺气因火伤极，遂成郁遏，胀满，或左右不得眠者。”

《金匮玉函要略述义》为日本著名汉医学家丹波元坚所著，以综合其他医家观点及阐述丹波元坚自己个人见解为特点著述而成，是学习《金匮要略》的较为重要的研究性著作之一。作者认为肺胀病因病机是体内宿饮为时令邪气触动所致。如其在《金匮玉函要略述义·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中说：“今验肺胀证，多是宿饮为时令触动者。”此论在临床上有一定的参考价值。

《医宗金鉴》为我国清代著名医家吴谦奉清政府之命所编著的医学教科书。其采集内容上自春秋战国，下至明清时期历代医书中的精华部分，图、说、方、论俱备，并附有歌诀，便于记诵，尤其切合临床实用。该书流传极为广泛，是重要的综合性中医医书。该书认为肺胀由外感风寒，内停水饮，风水相搏，肺气壅逆所致。如原文曰：“风寒之邪，入于营卫，挟饮上逆，则咳而上气也。烦躁而喘，肺气壅逆，谓之肺胀。”

《苍生司命》为我国明代著名医家虞抟所著。此书在对内科杂证的辨证施治基础上，融汇了作者虞抟自己个人的临床经验，其中尤以疾病的辨证分型体现得较为明确，是切合临床实用的一本综合性医书。该书认为外感寒邪、嗜食冷饮、火热之邪皆可导致肺胀病的发生，肺胀属于痨证的范围，是临床上经久难愈的重病之一。如《苍生司命·虚损成劳证·论真火动者病不可治》则言：“肺如华盖，其位高，其气清，其体浮，形寒饮冷先伤之……此真火之动于肺也，不治。”

《金匮方歌括》为我国清代著名医家陈念祖所辑撰，其《金匮方歌括》是对《金匮要略》中方剂（即经方）的组成、功效、药物剂量等以歌诀形式编写出来为特点的著作。该书认为风水相搏，化热上蒸可导致肺胀病的发生。如《金匮方歌括·肺痿肺痈咳嗽上气方·越婢加半夏汤》：“治咳而上气，此为肺胀。……元犀按：此肺胀，原风水相抟，热气奔腾……故咳而上气，喘，目如脱状证。”

《金匮要略广注》为我国清代著名医家李根据《黄帝内经》的经典理论，参考历代名医论著论述，并结合自己的观点对医圣张仲景《金匮要略》进行逐篇逐条注释原文而成。该书认为肾病水气上逆是肺胀发病原因之一。如《金匮要略广注·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“合《内经》观之，肾病水气上逆，因致肺胀，以肺为母，肾为子，因子病而害及于母，所以喘出于肺，躁出于肾也。……水气泛溢上壅，又心肺居上焦，其脉原属浮也。”

《高注金匮要略》为我国清代著名医家高学山所编撰。高氏系统总结及融合了前人的学说观点，发挥个人见解注释《金匮要略》，对临床杂病的病机、诊断和方义的解释较为详尽。他针对《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇“上气，喘而躁者，属肺胀。欲作风水，发汗则愈”，对肺胀病进行病因病机阐述，认为肺受风邪，不能为肾输布水液，肺风肾水相合，发为肺胀。故曰：“肺不能纳气以归元，故喘……肺之胀也宜矣。”他又针对“咳而上气，此为肺胀。其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，提出：“此承上文风水之肺胀，而言肺胀一症。又有不因肺风肾水，但以阳明胃气太过，近从中焦上冲肺管，肺受热闭，又不得从皮毛发越，而肺实胀满者。此但看其咳而上气，无上条之躁症者即是。此为肺胀，犹云此亦名为肺胀也。肺既无外发之路，胃又以太过之气乘之，两相鼓吹，胃土以母气乘肺子，与肾水以子气乘金母同义，故亦喘也。”言肺胀的病因病机不单是肺风肾水所致，还有阳明胃气太过，使肺热盛，肺实胀满的情况。

《证治汇补》为我国清代著名医家李用粹撷采古代医家的论述及经验，对内科各种疾病进行分门别类，并补入自己的个人见解而成。《证治汇补·胸膈门·附肺胀》言：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、陈皮、栝蒌、竹沥。又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气，用麻黄越婢加半夏汤。有停水不化，肺气不得下降者，其症水入即吐，宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮、石膏。有肾虚水枯，肺金不敢下降而胀者，其症干咳烦冤，宜六味丸加麦冬、五味。”进一步阐明，肺胀的病因病机包括“痰挟瘀血碍气”“风寒郁于肺中，不得发越”“停水不化，肺气不得下降”“肾虚水枯，肺金不敢下降而胀”“气散而胀”“气逆而胀”等，他对肺胀病因病机的认识归纳达到了较完备的程度。在《证治汇补·腹胁门·胀满》中，李用粹还认为“诸湿肿满，皆属于脾”，“专主土败木贼，湿留气滞为病”等，认为脾湿是胀病发展过程中的重要环节。

《本草述钩元》为我国清代著名医家杨时泰所著述。该书主要从药物药性与脏腑经络的关系上做了较详细的剖析论述，对临床辨证有着一定的参考意义。书中认为肺胀是由于寒水之阳夹邪气上逆所致。如《本草述钩元·麻黄》曰：“又于喘证为要药者，以喘由寒水之阳……呼吸不能行而为喘，是即所谓肺胀也。”

综合以上各医家论述可以看出，本时期诸家著作对肺胀的病因病机的认识有了更进一步的提高，归纳起来有如下观点：①肺胀的病因病机是因人违逆秋收的养生规律，从而肺气被秋燥所伤而致；②太阳阳明合病致喘，喘甚可致肺胀；③肺胀的发生由宿饮为时令触动而致；④嗜食冷饮可致肺胀的发生；⑤肾病水气上逆，肺风肾水相合，发为肺胀；⑥阳明胃气太过，使肺热盛也可导致肺胀。

综上所述，在我国漫漫历史长河中，经过历代医家的不断探索与研究，对肺胀病的病因病机的认识已经较为完善，给我们后人留下了十分宝贵的知识财富。事实上时至今日，我们中医诊疗肺胀病仍多遵从上述经典理论观点及用方法度，临床效验非凡。

（钟骏慧）