第三章　心悸

心悸（palpitation）是患者对自身心脏或胸前区跳动不适的一种主观感觉，可由于心跳有力或频率过快导致。除外剧烈活动或情绪激动后出现的心悸属于生理现象，其余情况下出现的心悸均为病理现象。心悸是导致患者就诊常见的原因之一，心悸症状反复发作严重影响患者的生活质量及精神状况，其中心律失常为导致心悸的首位原因，结构性心脏病、心身疾病、系统性疾病、药物作用等亦可导致心悸的产生。

【临床问诊关键点】

1.心悸发作前　活动（休息、睡眠、运动或正常活动、体位改变、运动后）、位置（平卧或站立）、诱发因素（情绪紧张、运动、下蹲或弯腰）。

2.心悸发作初　突然或缓慢产生、之前有无其他症状（胸痛、呼吸困难、眩晕、乏力等症状）。

3.心悸发作中　心悸的类型（规则或不规则、快速或不快、持续或不持续）、伴随症状（胸痛、晕厥或接近晕厥、出汗、肺水肿、焦虑、恶心、呕吐等）。

4.心悸终止　突然或缓慢下降，伴随症状是否终止，持续时间，排尿；自发或迷走神经调节或药物作用。

5.背景　首发年龄、先前发作次数和发作频率、心脏病病史、心身疾病病史、系统性疾病病史、甲状腺功能减退症病史、家族性心脏病、心动过速或猝死史；心悸时的用药、电解质紊乱情况、是否有药物滥用等。

临床病例

患者，女性，46岁，因“间断心悸4年，加重1个月”入院。4年前患者无明显诱因出现心悸，突发突止，自觉心跳快，无胸痛、气短症状，无黑矇、晕厥的症状，每次发作持续数分钟，休息后可自行缓解，每年发作1～2次，未行系统诊治。1个月前心悸再发，伴胸痛，外院静脉用药后（具体不详）好转，此后心悸每天发作1～2次，每次发作持续十余分钟不等，可自行或用药后好转，现为进一步诊治入院。

【问题1】心悸患者查体要注重什么，补充哪些查体内容？

思路1

心悸发作时，查体包括心悸的频率、听诊或触摸脉搏。可以通过刺激迷走神经等方法鉴别各种类型的心动过速，如果颈动脉窦按摩使心动过速突然终止，则高度提示房室交界区参与的心动过速；如果心动过速的频率暂时降低，提示心房颤动、心房扑动（简称“房扑”）或房性心动过速。这一重要的步骤结束后，应评价患者对心律失常的耐受性（血压、心力衰竭的症状等）、评价心血管系统疾病（是否存在结构性心脏病等），以及在窦性心律和窦性心动过速时，评价系统性疾病对心悸的潜在影响。心悸不发作时，查体是为了发现可能引起心悸的结构性心脏病的相关表现（如心脏杂音、高血压的相应表现、血管疾病和心力衰竭的相应表现等），同时，要注意有无系统性疾病的表现。

思路2

补充查体内容：

入院查体：

体温36.0℃，脉搏76次/min，呼吸17次/min，血压110/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率76次/min，律齐，无杂音，无周围血管征，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

【问题2】针对心悸患者，可行哪些实验室检查？

思路1

患者心悸伴有多食、消瘦、易激惹等症状，怀疑有甲状腺功能亢进症时，应测定血清T₃、T₄和甲状腺吸碘率。患者心悸伴有头晕、出冷汗、四肢末梢发凉，既往合并糖尿病病史，怀疑有低血糖时，应行血糖检测。患者阵发性心悸伴交感神经兴奋症状如大汗、手抖等症状，怀疑嗜铬细胞瘤时，应行血、尿儿茶酚胺检查。怀疑贫血时，可查血常规，必要时可进行骨髓穿刺检查骨髓涂片以进一步明确病因。

思路2

患者入院后肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能均正常，血常规正常。

【问题3】心悸的辅助器械检查有哪些？

思路1

患者心悸时记录的十二导联心电图是诊断的“金标准”，对鉴别心律失常或非心律失常引起的心悸具有重要意义，而且精确地分析心律失常心电图可为明确心悸的机制和诊断提供重要依据。心悸不发作时记录心电图仍然能为心律失常引起的心悸提供重要的诊断信息，例如患者有阵发性快速而规则的心悸，不发作时心电图记录到预激综合征表现，同样可以考虑患者心悸源于心律失常。常规体表心电图的记录时间较短，动态心电图可以补充这一缺点，常用于检测体表心电图难以记录到的心律失常。对于怀疑有器质性心脏病的患者，为进一步明确病因，还可进行心脏多普勒超声检查，以了解心脏病变的性质及严重程度。

思路2

患者外院心电图示窄QRS波心动过速（图1-3-1）。

入院心电图提示窦性心律，正常心电图。超声心动图结果正常。

【问题4】结合上述病例特点，考虑患者心悸的诊断及治疗。

思路

诊断为心律失常、阵发性室上性心动过速。

阵发性室上性心动过速的心电图特点：

1.心率为150～250次/min，节律规整。

2.QRS波形态与时限一般正常。

3.P波逆行，通常藏于QRS波内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系。

治疗：给予心内电生理检查及射频导管消融术。

（夏云龙）