第五章 水肿
水肿（edema）是指由于人体组织间隙或体腔内积聚过多的液体而导致组织肿胀。过多液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时，临床上多表现为可压陷性，呈全身性水肿；若液体积聚在局部组织间隙时，呈局部水肿；其中液体于体腔内积聚时称积液，临床上有胸腔积液、腹腔积液、心包积液等表现形式。水肿不是一个独立的临床疾病，而是一种重要的病理过程或症状。
【临床诊疗环节】
1.详细询问患者的水肿症状学特征及相关病史：水肿的部位、出现时间、有无改善或加重相关因素，以及用药情况等。
2.查体时重点关注水肿的特征，以及有助于判断病情严重程度的其他体征。
3.针对就诊患者进行胸部X线片、心脏超声多普勒等影像学检查，以及血液脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端脑利尿钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）检测以确定是否可以临床诊断为心力衰竭。
4.对确诊的心力衰竭患者，选择治疗地点，如门诊、病房或者监护室。
5.对确诊的心力衰竭患者，进一步明确基础心血管疾病和其他系统疾病，以及本次心力衰竭症状加重的诱发因素。
6.结合患者的情况选择初始的心力衰竭治疗方案；在适当的时间段判断治疗效果，对于治疗效果欠佳的患者，分析可能原因，并进行相应的方案调整。
7.确定出院随访日期，以及健康宣教出院后的注意事项。
8.对初步判断为非心源性水肿的患者，进一步完善检查，明确病因并进行针对性治疗。
【临床关键点】
1.水肿是一种临床症状，需要进一步明确病因。
2.可根据病史、症状和体征选择相应的检查手段，进一步明确水肿是全身性或局限性，再进一步明确水肿是由心源性、肾脏源性、肝脏疾病或内分泌疾病等引起。
3.心力衰竭引起的水肿，需要明确合并基础心血管疾病的诊断和处理，以及心力衰竭加重的诱发因素处理。
4.部分患者的水肿存在多种病因，需要综合处理。
临床病例
患者，女性，70岁，因“反复胸闷、气喘1年，加重伴双下肢水肿半个月”来门诊就诊。
初步的病史采集：患者1年前出现活动后胸闷、气喘，休息后改善，偶有夜间阵发性呼吸困难，坐起后缓解。于地方医院门诊胸部CT检查，提示双侧胸腔积液，于门诊胸腔穿刺抽取胸腔积液检查，未确诊为结核和肿瘤，症状缓解后门诊随诊。此后患者2次因再发胸闷、气喘住院治疗，诊断为“慢性心功能不全”，规律服用呋塞米20mg 1次/d，酒石酸美托洛尔25mg 2次/d，福辛普利钠10mg 1次/d，地高辛0.125mg 1次/d。半个月前患者劳累后再次出现胸闷、气喘，程度加重，夜间不能平卧，双下肢水肿（图1-5-1）来院就诊。该患者有2型糖尿病史8年，服用二甲双胍缓释片500mg 3次/d，阿卡波糖片50mg 3次/d，自诉血糖控制在正常范围内。
图1-5-1 双下肢凹陷性水肿
初步病史采集后，因为患者有反复胸闷、气喘临床症状、夜间阵发性呼吸困难，以及下肢水肿体征，首先考虑为心力衰竭、慢性心功能不全。对于此类患者，临床上随之需要考虑以下相关问题。
【问题1】该患者的水肿特征是什么？可能的原因是什么？
思路
临床上根据水肿性质可分为凹陷性与非凹陷性水肿和炎症与非炎症性水肿。还可根据水肿范围分为全身性水肿和局限性水肿。
本例患者水肿表现为下肢水肿，呈压凹性，是否合并多浆膜腔积液需要进一步检查。
知识点
水肿分类
1.根据水肿性质分类
（1）凹陷性与非凹陷性水肿。
（2）炎症与非炎症性水肿。
2.根据水肿范围分类
（1）全身性水肿
1）心源性水肿：见于各种心脏疾病引起的右心衰竭、慢性缩窄性心包炎等。
2）肾源性水肿：见于急慢性肾炎、肾病综合征等。
3）内分泌疾病：见于垂体前叶功能减退症、皮质醇增多症（库欣综合征）、原发性醛固酮增多症等。
4）肝病性水肿：见于肝功能不全、失代偿期肝硬化、低蛋白血症等。
5）药物所致水肿：可见于应用肾上腺皮质激素、钙通道阻滞剂等。
6）营养缺乏性水肿：见于罹患慢性消耗性疾病致长期营养缺乏的患者。
7）结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、硬皮病。
8）妊娠相关性水肿。
9）特发性水肿：多见于女性。
（2）局限性水肿
1）局部炎症。
2）下肢静脉曲张。
3）淋巴回流受阻。
4）静脉血栓形成及血栓性静脉炎。
5）慢性上下腔静脉阻塞综合征。
6）黏液性水肿。
7）血管神经性水肿。
入院检查
患者入院后检查：白细胞计数9.5×109/L，血红蛋白129g/L，中性粒细胞百分比72.1%，中性粒细胞绝对值6.87×109/L；患者体温正常，无咳嗽、咳痰，排除炎症性水肿；生化检查：钾4.0mmol/L，钠143mmol/L，总蛋白73g/L，白蛋白40g/L，谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶45U/L，发育良好，腹部CT示肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，排除肝病性水肿和营养缺乏性水肿；尿素4.3mmol/L，肌酐80µmol/L，24小时尿蛋白定量0.07g（正常参考值＜0.2g/24h），24小时尿微量白蛋白7.11mg（正常参考值＜19mg/24h），排除肾源性水肿；甲状腺功能检测：游离T3 4.48pmol/L，游离T4 16.89pmol/L，促甲状腺激素2.75mU/L，排除甲状腺功能减退症所致水肿；双下肢深静脉及双侧颈静脉超声检查无异常，初步排除下肢静脉曲张、淋巴回流受阻、静脉血栓形成及血栓性静脉炎等所致水肿。
【问题2】该患者水肿是心力衰竭、慢性心功能不全的临床表现吗？
思路
拟诊断心力衰竭、慢性心功能不全时，除了临床症状，查体信息非常重要，进一步收集该患者临床信息。血压120/76mmHg，呼吸19次/min，颈静脉充盈明显，心率100次/min，心音低钝，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许湿啰音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。双下肢及足背中度压凹性水肿。血液NT-proBNP 4 705ng/L（正常参考值＜125ng/L）。此时心力衰竭、慢性心功能不全的临床诊断确立。心脏超声检查则可以准确了解心腔大小、瓣膜结构有无异常以及测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），进一步明确心脏功能状况。
知识点
脑利尿钠肽/氨基末端脑利尿钠肽前体与心力衰竭
1.BNP作为心力衰竭定量标志物，不仅反映左心室收缩功能障碍，也反左心室舒张功能和右心室功能障碍情况。
2.BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心力衰竭。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除慢性心力衰竭，但其灵敏度和特异度较急性心力衰竭低。诊断急性心力衰竭时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50～75岁>900ng/L，75岁以上>1 800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）时>1 200ng/L。经住院治疗后BNP水平无下降的心力衰竭患者预后差。
3.BNP检测可以帮助患者进行危险分层，有助于改善疾病管理，减少总治疗费用，BNP指导的治疗能提高疗效。
4.BNP也是急性冠脉综合征患者的危险分层指标。
知识点
心力衰竭的生物标志物
1.BNP、NT-proBNP的研究最为广泛，是心力衰竭生物标志物中的“金标准”。
2.半乳凝素-3（galectin-3，Gal-3）为一种β-半乳糖苷酶结合凝集素，通常情况下心脏的Gal-3表达水平较低，但在损伤或应激情况下心脏巨噬细胞可大量表达并分泌Gal-3。
3.可溶性致癌抑制因子（suppression of tumorigenicity 2，ST2），其为白介素-1受体家族成员之一，可溶性ST2为ST2的一种亚型，心肌应力增加时其表达量上升。
4.生长分化因子-15（growth differentiation factor-15，GDF-15）是转化生长因子的细胞因子超家族成员，生理状态下表达程度很低。心肌细胞在炎症、氧化应激、机械牵拉，以及缺血时GDF-15表达量显著升高。
5.肾上腺髓质肽（adrenomedullin，ADM）是降钙素基因相关肽家族中的成员，当心室壁受到牵张或血流动力学发生变化时，血管平滑肌或内皮细胞产生并分泌激素，进而促进心室分泌ADM。其前体ADM前体中段（mid regional pro-ADM，MR-proADM）更具有现实意义。
【问题3】心力衰竭、慢性心功能不全的具体病因是什么？
思路
所有临床诊断为心力衰竭、慢性心功能不全的患者都需要查找原发病，如原发性高血压、冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病，以及是否合并贫血、甲状腺功能异常等，针对该患者，需要进一步详细收集信息、进行查体及必要的辅助检查。如【问题1】所述，根据检测结果，该患者初步排除贫血、甲状腺功能异常所致心脏功能不全。
该患者有2型糖尿病史8年，目前仍然在服用降糖药物，2型糖尿病诊断明确，需要考虑糖尿病性心肌病。糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者，不能用高血压、冠心病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。糖尿病性心肌病目前尚无统一诊断标准，参考诊断标准包括：①临床确诊有糖尿病（尤其是1型糖尿病）；②有心力衰竭临床表现；③心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍；④排除了高血压、冠心病及心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心力衰竭；⑤心肌活检发现微血管病变及高碘酸希夫染色（periodic acid-Schiff stain，PAS）阳性者可确诊；⑥合并其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持糖尿病性心肌病诊断。对于该患者现有临床表现，糖尿病性心肌病诊断不能排除。
该患者生化项目：总胆固醇4.92mmol/L，甘油三酯1.44mmol/L，高密度脂蛋白0.96mmol/L（低于正常参考值），低密度脂蛋白3.86mmol/L（高于治疗目标值）。双下肢超声检测存在动脉硬化伴斑块形成：双下肢动脉内膜连续性有间断现象，内膜增厚，内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）0.7～1.2mm，下肢动脉内可见多个直径5～15mm的强回声及低回声斑块，主要位于股动脉分叉处。双侧颈总动脉分叉处可见强回声，大小为2.3mm×4.1mm。心脏超声多普勒检查：左心房前后径41mm，左心室舒张期前后径55mm，二尖瓣轻度反流，左心室前壁节段性运动减弱，LVEF 38%（Simpson法）。心电图：窦性心律，心率100次/min，完全性左束支传导阻滞。胸部CT证实存在双侧胸腔积液。全套肿瘤指标正常。
该患者既往无高血压病史，本次入院查体血压正常，排除高血压所致靶器官损害引起水肿。心脏超声检测排除瓣膜病、先天性心脏病。患者致动脉粥样硬化性血脂升高，保护性脂蛋白降低，存在外周动脉粥样硬化，同时合并的2型糖尿病是冠心病的等危症，心脏超声检查证实左心室前壁节段性运动减弱，据此分析，患者存在合并冠状动脉狭窄性病变可能，而冠心病则可能是导致心力衰竭、心功能不全的基本病因，在病情允许时需要进行相应的病因鉴别（如无创冠状动脉CT造影或微创选择性冠状动脉造影）。
知识点
心力衰竭的分类和诊断标准见表1-5-1。
表1-5-1 心力衰竭的分类和诊断标准
注：HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF，射血分数中间值的心力衰竭；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；LVEF，左心室射血分数。
①利钠肽升高指脑利尿钠肽（BNP）＞35ng/L和/或氨基末端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）＞125ng/L。
【问题4】有无本次发病的诱因？
思路
慢性心力衰竭急性加重常常存在诱因，在询问病史中能够及时发现这些诱因并及时处理，对迅速改善患者临床症状和稳定病情非常重要，如感染、快速性或缓慢性心律失常、服药不当、疲劳或劳累、未控制的高血压、未纠正的贫血或甲状腺功能异常，以及冠状动脉缺血反复发作（严重者导致急性心肌梗死）诱发和加重心脏负担。
该患者如【问题1】所述，根据检测结果，初步排除感染、慢性贫血、甲状腺功能亢进症所致心脏功能不全；根据入院查体，该患者初步排除高血压所致心力衰竭。该患者可能存在的诱因为劳累及原有心脏疾病加重。入院后生化：空腹葡萄糖7.27mmol/L，餐后2小时葡萄糖10.98mmol/L，糖化血红蛋白6.80%，尿葡萄糖阴性；无糖尿病的急性并发症。
知识点
心力衰竭的常见诱发因素
1.感染 呼吸道感染最常见，尤其是年老体弱者及合并糖尿病患者。
2.心律失常 尤其是快速性或严重缓慢性心律失常。
3.劳累或情绪激动。
4.治疗不当 如不恰当停用降压药致血压升高，过量服用负性肌力药物（如β受体阻滞剂等）。
5.原有心脏疾病加重或合并其他疾病 如急性心肌梗死、甲状腺功能亢进症或贫血等。
6.血容量迅速增加 如输液（尤其是盐水）过多过快。
【问题5】临床诊断是什么？治疗方案如何制订？
思路
根据【问题2】～【问题5】的分析，该患者入院临床诊断：①冠心病可能性大，心功能纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）评级Ⅲ～Ⅳ级；②2型糖尿病，糖尿病性心肌病可能。
治疗方案：
阿司匹林肠溶片100mg 1次/d，阿托伐他汀钙片20mg 1次/d；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1次/d，呋塞米注射液20mg静脉推注2次/d，螺内酯20mg 2次/d，沙库巴曲缬沙坦钠50mg 2次/d，地高辛片0.125mg 1次/d，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg 1次/d，二甲双胍缓释片500mg 3次/d，阿卡波糖50mg 3次/d，记录出入量，每天测量体重、监测血葡萄糖等。
知识点
改善心力衰竭临床症状和预后的药物
1.利尿剂、洋地黄类药物 是改善心力衰竭患者临床症状的有效药物，需要注意监测电解质、肾功能。
2.β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）和醛固酮受体拮抗剂 是改善心力衰竭患者预后的有效药物，使用剂量需要进行滴定，逐渐增至临床研究证实的最大有效剂量。
3.沙库巴曲缬沙坦钠 是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高BNP、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
4.伊伐布雷定 通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（funny current，If），减慢心率。已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min可考虑使用伊伐布雷定。
5.左西孟旦 是钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩张血管的作用。
6.冻干重组人脑BNP 通过与效应器细胞膜上的BNP受体结合，介导扩血管、利尿、排钠等作用。
7.托伐普坦（血管升压素受体拮抗剂） 可以阻止精氨酸血管升压素同V2受体的结合，促进排出体内多余的水分，从而升高血浆中钠离子浓度，同时对血浆的钾、镁离子不造成影响，起到抗心力衰竭同时又能纠正电解质紊乱的作用。
【问题6】下一步检查和治疗方案应注意哪些方面？
思路
在积极规范治疗心力衰竭、患者临床症状改善、病情稳定后需要进一步完善检查，明确患者有无合并冠心病。该患者治疗一周后临床症状显著改善，生命体征稳定，下肢压凹性水肿消退，复查X线胸片显示胸腔积液吸收。排除冠状动脉造影禁忌证，择期选择性冠状动脉造影检查，发现左前降支中段节段性75%偏心性狭窄，结合心脏超声多普勒检查存在左心室前壁节段性运动减弱，存在冠状动脉介入治疗指征，在冠状动脉左前降支植入支架一枚，并辅以阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗。患者出院时需要注意加强健康宣教、指导服药和随访注意事项等。
（马根山）
推荐阅读文献
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