第三节 放线菌感染致反复咳嗽咯痰发热纳差案
患者肖某，男，52岁，湖南人，长沙晚报记者。因反复咳嗽、咳痰14年，加重伴发热5个月，入院。患者于入院前14年无明显诱因出现咳嗽、咳痰、低热、盗汗，具体不详，当时到当地传染病医院就诊，诊断为继发性肺结核，给予抗结核药物治疗共8个月，痰菌转阴停药。此后时有咳嗽、咳痰，间断自服药物对症治疗。5个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，发热，体温达38.0～39.0℃，伴有畏寒，周身乏力，食欲差，就诊于中南大学湘雅医院，行支气管镜灌洗液培养示烟曲霉生长，痰涂片见假菌丝，下呼吸道标本需氧培养+涂片镜检革兰染色见：白假丝酵母菌。诊断为重症肺炎、肺曲霉病、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、陈旧性肺结核，先后给予亚胺培南、莫西沙星、利奈唑胺、伏立康唑（静滴20余天）治疗，症状明显好转出院，后续口服伏立康唑片（0.2g b.i.d.）共2个月，门诊定期复查胸部CT病灶明显好转。1个月前受凉后再次出现发热，咳嗽、咳痰加重，再次就诊于中南大学湘雅医院，给予头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）抗感染治疗9天病情好转出院。2天前受凉后再次出现发热、测体温最高达37.8℃，咳嗽、咳黄黏痰，活动后气促，周身乏力，食欲差，今来我院门诊就诊，予完善胸部CT检查后以肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、陈旧性肺结核收住病房。患者精神状态差，易激动，无盗汗，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，食欲差，二便可，近2年体重减轻约10kg。
既往史：发现陈旧性肺结核病史18年。发现情绪障碍病史5个月，未用药。个人史、家族史无特殊。
体格检查：体温38.0℃，脉搏120次/min，呼吸21次/min，血压110/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心界不大，心率120次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：胸廓正常对称，呼吸平稳，双侧无胸壁肿块，肋间隙正常，呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。
辅助检查：
支气管肺泡灌洗液+痰培养（2018-03-06中南大学湘雅医院）：烟曲霉。下呼吸道标本需氧培养+涂片镜检（2018-03-10、2018-07-05中南大学湘雅医院）：白假丝酵母菌。胸部CT（2018-03-09中南大学湘雅医院）：双肺多发支气管扩张并感染，双肺多发间质性炎症（以双下肺为著）。胸部CT（2018-03-19中南大学湘雅医院）：双肺多发支气管扩张并感染，情况较前稍好转，双肺多发间质性炎症较轻明显好转，双侧胸腔积液较前增多。胸部CT（2018-04-19中南大学湘雅医院）：双肺多发支气管扩张并感染，情况较前明显好转，双肺多发间质性炎症较轻明显好转，双侧胸腔积液较前明显吸收。胸部CT（2018-06-12中南大学湘雅医院）：双肺多发支气管扩张并感染，情况基本同前，左上肺体积缩小，双上肺病变，结核？双侧胸腔少量积液同前，心包少量积液。胸部CT（2018-09-06我院门诊）：①左肺多发间、实质性炎症，继发支气管扩张症，拟左上肺巨大空腔并腔内隐球菌形成；左肺毁损，请结合临床。②右肺散在炎症，右上肺含气不全。③两侧胸膜增厚并少量积液，左侧为著。④心包少量积液。甲状腺彩超（2018-03-07中南大学湘雅医院）：甲状腺右侧混合性结节，双侧锁骨上窝多发淋巴结肿大。
入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病；②支气管扩张；③慢性肺曲霉菌病；④甲状腺结节。入院后：①予以完善相关检查；②给予抗感染、化痰、对症等治疗。患者入院第4天，因咳嗽多痰，身热、气促反复，精神倦怠，纳差而请中医科会诊。观其形体瘦削，精神倦怠，口唇干裂起皮，咳嗽、气促，纳差，腹胀，按之有振水声，偶有压痛，大便不畅，夜寐不宁，舌前半部分光红无苔，后半部分黄苔厚腻而不见根底，呈两截状，脉弦细而数。患者久病阴伤，又夹肠腑不通，痰饮内停，积滞不化，故治疗以开通道路为先，标本兼治，拟新加黄龙汤化裁：
二诊，患者自诉服药1剂后，泻下量多，腹胀减，因次日行介入手术而停药，仍身热反复，口干，舌苔稍退，脉细数。原方继续服用。
三诊，患者身热稍退，时有咳嗽、咳少量黄白黏痰，活动后气促，周身乏力，食欲欠佳，无胸痛、咯血，舌脉较前缓和。
辅助检查：
血常规示白细胞11.10×109/L，中性粒细胞比率79.9%，中性粒细胞数8.9×109/L，红细胞3.54×1012/L，血红蛋白94g/L，红细胞比容0.29，红细胞平均体积81.4fL，红细胞分布宽度变异系数15.7%，血小板492×109/L，钠132.0mmol/L，钙1.96mmol/L。凝血示凝血酶原时间14.9秒，纤维蛋白原6.91g/L，PTT 比率 1.20，D-二聚体 3 525ng/ml FEU，白蛋白 26.9g/L。一般细菌涂片检查：G+球菌及G-杆菌G+杆菌。尿常规示白细胞45.10/μL，上皮细胞 61.90/μL。降钙素原检测：0.13ng/ml。胸部 CT（2018-09-06我院门诊）：①左肺多发间、实质性炎症，继发支气管扩张症，拟左上肺巨大空腔并腔内隐球菌形成；左肺毁损，请结合临床。②右肺散在炎症，右上肺含气不全。③两侧胸膜增厚并少量积液，左侧为著。④心包少量积液。程璘令主任医师查房：患者为慢性消耗状态，有陈旧性肺结核病史，伴有支气管扩张，外院肺泡灌洗液及痰均培养出烟曲霉，我院门诊胸部CT提示左上肺巨大空腔并腔内隐球菌形成，左肺毁损。目前诊断：慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、慢性肺曲霉菌病、甲状腺结节。指示：①患者随时有大咯血风险，向家属交代病情，备好床边吸痰机及气管插管等；②尽快完善支气管动脉造影，评估支气管动脉情况，完善支气管镜检查完善肺泡灌洗液的病原学检查、情况允许时行支气管镜肺活检检查。再次请中医科张志敏医师会诊，证型阴虚夹痰，治以养阴化痰，原方去生地黄、何首乌，加枳实、槟榔各15g，再服5剂。
四诊，患者体温恢复正常，咳嗽、咳黄白黏痰，痰量增多，伴活动后气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，精神、饮食好转，二便正常。继续间断服用中药调理治疗。患者出院后，中西药结合先后调理近年余，症状改善，生活质量逐渐提高。
【临证明理】
此案患者病程长，病史复杂，而发热之由，无非外感内伤两端。初次会诊，患者一派阴虚夹热之证，然腹中振水音，疼痛而拒按，又显实象，况舌象呈两截，更示病情复杂而预后凶险。故治疗也甚为小心。只得移步换景，但以保护胃气为本。留得一分胃气，即保得一分生机。清代王旭高对“两截舌”有专门论述，提示病情危急，预后凶险。当今临床，急危重症，中西医结合，协同诊治，势在必行！
【个人体会】
患者是钟南山院士门诊病人，初诊时我因在大学授课而未能在门诊见到。次日，钟院士来电话并再三嘱咐希望给患者应用中药综合治疗并长期随访。患者最终诊断为“放线菌感染”，应用“青霉素”治疗后，症状改善。出院后中西医结合治疗，患者非常满意。2019年8月14日，患者再次到钟院士门诊复诊，希望中西药协同治疗。精神好转，面色稍红润，体重稍增，希望不断改善体质，预防感冒。由此可见，对重大疾病的治疗，中西医协同治病势不可挡，感谢钟院士对我的信任和支持！