第二章　咳嗽案

第一节　肺部感染之咳嗽反复案

患者叶某，女，67岁，广州退休教师。因咳嗽咯痰气促反复3个月，加重1周，于2018年9月3日就诊。患者自诉咳嗽反复3个多月，初期症状较轻，未引起足够重视，因咳嗽反复日久，遂至附近医院进行详细检查。诊断为肺部感染，经过住院中西医结合系统治疗3周后，胸部CT检查示：肺部感染，炎症吸收不明显。患者咳嗽情况未见明显好转，出院后，患者仍咳嗽反复，夜间咳嗽加重，偶有喉中痰鸣，伴气促，胸闷，口干，肩背不利。为求进一步诊治遂来我院中医门诊。观其形体适中，面色潮红，口唇干裂，自觉口干不欲饮，咳嗽反复，咽喉不利，咯痰不畅，咯痰呈黄绿黏液，或呈块状，极难咯出，夜间喉中痰鸣，腹胀满有压痛，夜间睡眠差，偶有抽筋。舌红，苔厚腻，脉弦。追问病史，患者曾在两年前行心脏搭桥术。疑其因痰瘀内羁，复感风寒，内外合邪所致，无论中西医治疗，都不可能在短时间内获效，并详细告诉患者，冀其耐心诊治，切勿旁生杂念，或可有效。故以宣肺疏风，化痰降浊，通腑导滞为法，方药：

另外，中药定向透药（足三里、天枢、三阴交），每周两次。

二诊，2018年9月15日，患者服药后，自觉咳嗽大减，仍口干，胸闷，饮食一般，夜寐欠安。舌尖红，苔微腻，脉弦。原方去麻黄、淡豆豉，加枳实、厚朴各15g，再服 7剂。

三诊，2018年9月28日，患者服药后，诸症明显改善，咳嗽偶作，口干，夜间睡眠明显好转，想尽快复查肺部CT检查一下，看看情况是否有所改善。因其病机复杂，不同于一般单纯意义上的肺部感染，中药继续服用，隔日1次。建议2个月后复查。

四诊，2018年11月27日，患者已无咳嗽等症，复查胸片显示：肺部炎症吸收明显，主动脉硬化。

【临证明理】

“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”动之以情，晓之以理，帮助病人找到导致此病之根源，继之以中药攻下逐瘀，佐以祛风清热，故获效如此。一般而论，对单纯的肺部感染患者，西药抗感染或中西医结合治疗均可以在一两周内获效（无论临床症状还是影像学表现，均有好转或吸收的迹象）。此案患者虽经系统治疗3周，从症状体征及影像学表现来看都没有明显改善，故心生疑虑。详细审查病史，疑其非单纯新感之外邪所致，而是与既往手术后之痰瘀内羁流注有关，故难以在在短期内获效，此致病之理也。若不能明其病理，则恐治病无方，而实难取效。治疗上表里同治，并佐以外治之法，经过近3个月的治疗而获效。

【个人体会】

咳嗽，是呼吸疾病最常见的症状。咳之初起，或多易治，咳之病久，常难治愈，故有《素问·咳论》之专篇。为中医者，不可不知此篇论述之重。而《难经·四难》则从中医的角度，论人之呼吸关上焦之心肺、中焦之脾胃、下焦之肝肾，并言“呼出心与肺，吸入肝与肾，然其转枢之机，在于中焦脾胃”。《难经》中对人体呼吸运动的认识为《黄帝内经》的咳嗽理论给予全面的阐释和解答，可谓解旷世之疑难。偶然想起一句歌词中有“上下通气不咳嗽”之句，实是高见。反言之，咳嗽即是上下不通气之故。此论可谓道出咳嗽的核心病机之关键。但愿医者同仁能明此理，亦不枉先贤之良苦用心。此案详审病机，明病之先后，终究其源，故治其先病之本，用祛风通络兼治痰瘀之法获效。临证之时，不得不深思。