第五节　实施分级诊疗制度是一项系统工程

一、实施分级诊疗制度是一项系统工程

实施分级诊疗制度需要统筹考虑、逐步实施，从以下几个方面入手，逐步实现有序的分级诊疗。

第一步，完善分级诊疗服务体系建设。医联体建设是实施分级诊疗的组织形式，但实现分级诊疗的关键，是加强基层医疗卫生服务机构的诊治能力建设，让人民群众在基层医疗机构能够诊治一些常见病、多发病。其中包括县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的能力建设，如果基层医疗机构的诊治能力得不到有效提升，无法满足人民群众的就医需要，则无法有效落实分级诊疗制度，因此依然会出现大中城市的三甲医院患者人满为患，基层医疗机构就诊人数寥寥无几的情况。完善医疗服务体系建设，各级地方政府加大财政支持力度，加大医疗技术人才的引进和培养力度，增强基层医疗机构的医疗技术服务能力。

第二步，切实组织做好医联体建设工作。对于县域医共体，各级县级政府，要高度认识到建设县域医共体的重要性。县域医共体建设是实现分级诊疗组织的保障，需要县政府牵头统筹规划和建设，明确牵头单位、参与医院的职责等。对于城市区域医疗联合体，当地政府和当地卫生健康委积极组织建设，明确牵头医院、参与医院的职责等。

第三步，制订医联体建设和运营的各项政策与制度。医联体建成后，要有效地运转起来。对于县域医共体，要建设一系列管理制度、运营制度、药品集中采购制度、医疗器械与物资统一采购管理制度、统一的人力资源管理制度、统一的财务管理制度、统一的绩效考核制度、统一的医保费用结算制度、统一的转诊管理制度、统一的外转（转出医联体）管理制度等。

第四步，制订医联体建设和分级诊疗目标。医联体建设是为实现分级诊疗目标服务的，要制订切实可行的分级诊疗目标，如疾病诊治（含手术）数量目标、外转患者率、内部转诊率、医疗服务体系完善程度等。

第五步，政府出面牵头建立“医保、医药、医疗”三医联动协同机制，切实控制医保费用增长过快，确保医保费用合理增长。建立医疗费用、医保费用控制考核制度。

第六步，信息化建设作为支撑要跟上，根据医联体内部协同业务需要，开发建设必要的信息化系统，确保医联体业务协同与管理工作的需要。

二、实施分级诊疗制度需要建立不同形式的医联体组织机构

国家层面提倡建立国家、省市远程医疗协作网和专科联盟，其目的是把国家优质医疗资源有序地向地市级、县级医疗机构辐射，帮助他们提高医疗技术水平。让国家级医院中的优质学科牵头建立区域医疗中心，也是为了帮助区域内医疗技术水平的提高，提升区域内疾病诊治能力，减少不必要的“上转”患者，让人民群众在当地可以解决疾病的诊治问题。

国家最近几年大力提倡开展县域医共体和城市区域医疗联合体建设，其核心目标也是建立一种医疗资源下沉和区域均衡的手段。除此之外，在城市和县建设区域医疗中心，如区域影像诊断中心、区域病理诊断中心、区域心电诊断中心、区域临床检验中心等，也是为了实现分级诊疗而建立的多种形式的医联体。

三、当前国家推动分级诊疗制度采取的策略与方法

国家卫生健康委为推动落实分级诊疗制度，出台了一系列政策和办法，鼓励各级地方政府、各级医疗机构开展不同形式的医联体建设，促进医疗资源向基层和医疗水平薄弱地区流动，切实提高这些地区的医疗服务能力。总体上讲，具体的策略就是通过县域医共体建设、区域城市医疗联合体、区域专科联盟、远程协作网、区域医疗中心建设等具体的手段和措施，确保上级医院“牵手”下级医院，带动基层医疗机构发展，让聚集在大城市的综合性或专科三甲医院的医疗人才和技术，向医疗水平薄弱地区流动和辐射，以人才培训、下基层指导、技术项目合作、学科托管等手段，带动下级医院医疗技术水平的提高，提高患者的信任和解决疑难杂症诊治问题。这些策略与方法，改变了过去几十年来单体医院单打独斗的局面，让三级医院加入各种医联体建设的组织中，实行医疗行业“劫富济贫”办法，促进医疗资源合理布局与平衡发展。

四、实施分级诊疗是一个循序渐进的过程

实施分级诊疗的先决条件是具备健全的医疗网络服务体系。从目前国家所倡导的四种医联体形式上看，全国绝大多数城市都具备了医联体建设和实施分级诊疗的条件，即便是部分二级医院和社区医疗卫生服务中心尚不完全具备，在城市内部通过组建医疗集团，通过集团内部医疗资源合理规划调整，把三级医院的技术力量向二级和社区进行适当倾斜，通过运行、完善、培养与发展，逐步实现国家所期待的医联体与分级诊疗工作目标。

对于西部地区与东部的地区的医疗技术差距，需要一个长期的发展过程，可以借助于跨区域医疗专科医联体建设开展帮扶指导工作，促进西部地区技术进步与发展。

对于国家倡导的这两种医联体模式——“跨区域组建专科联盟”和“在边远贫困地区发展远程医疗协作网”，在全国范围内大多数省份都有不同程度的建设，关键是抓落实，从上至下各级政府机构应重视该项工作，做好顶层设计和规划。

对于县域医共体建设，西部经济比较落后，对应的文化、教育、医疗卫生较为落后。基层的医疗服务网络体系还需要进一步完善，国家和当地政府应重视并投入资金大力开展基础配套设施建设。

对于区域城市医疗集团建设，截至2021年末，开展大规模建设和成功的案例不是很多，原因是城市内部的各级医疗机构众多，具体建设难度比较大，需要政府牵头组织才能得以进行。

从目前我国的医疗卫生现状看，与部分西方发达国家还有一定的差距，无论是生物制药，还是高档医疗器械设备创新制造等，特别是高层次的生命科学领域高端人才培养方面，还需要奋起直追。因此，在全国范围内优化与完善医疗网络服务体系建设，还需要一个漫长的过程。从全国医疗卫生资源拥有总量看，还无法满足人民健康的需要，需要不断地加大培养与供给力度，完善医疗服务网络体系建设。

建设医疗联合体实施分级诊疗工作，需要信息化做支撑，建立健全医疗信息化配套系统建设，也同样需要一个过程。因此，实施分级诊疗是一个循序渐进的过程，需要不断地摸索前进。