二、亮点举措及典型案例

（一）“中西医并重、三级联动”的结直肠癌的一级、二级预防模式

自2015年开始北京中医健康乡村（社区）试点建设工作，在北京市密云区东邵渠镇西邵渠村开展结直肠癌防治工作，通过建立“中西医并重、三级联动”的结直肠癌的一级、二级预防模式，对镇卫生院、村医、村骨干、网格员等进行培训，形成三级科普培训模式，借助“肿防办”小程序，大大提高了结直肠癌筛查效率，让村骨干带动全村人民自检自查，降低筛查成本，进而减轻国家医保负担；通过日常中医养生保健、防癌健康教育等方式，强化中医药在结直肠癌早期筛查和预防中的作用；增强村民早发现、早诊断、早治疗的意识，提高结直肠癌早期筛查利用率和依从性，最终将癌症早防早诊的重要性落实到村民心中。同时将脑病科团队引入西邵渠村，并对村民进行脑病预防相关知识的科普，争取在未来引入更多的慢性病防控团队，进而形成具有中国特色的慢性病管理模式。

1.肿防办小程序助力直肠癌筛查

为提高筛查效率，减轻村干部及网格员工作量，同时更有利于后续的随访工作及意愿度的调查，中国中医科学院西苑医院建立了肿防办小程序，为积极推进结直肠癌早防早诊早治、确保数据及时反馈、探索有效运行机制做出了贡献，也为构建结直肠癌中西医并重干预防治网络系统奠定基础。小程序共包括以下6个系统：基础问卷调查系统、分级诊疗与诊疗结果回报系统、结直肠癌认知度随访系统、结直肠癌高危人群随访系统、数据展示系统和系统后台管理系统。通过录入相关信息，可自动提取调查问卷中结直肠癌患病的高危因素，根据问卷筛选出来的结果为结直肠癌高危人群、低危人群以及普通人群提供诊疗建议，实现分级诊疗。每年随访一次，根据每次调查问卷的总分设置随访提醒，决定是否进行下一次随访，若总分达到90分以上可停止随访，否则继续随访。系统初步拟定按每半年一次的频率进行高危人群随访，提前提示工作人员定期对某些患者进行随访，并将随访结果保存。

2.与以村书记为中心的中医肿瘤防治基层团队积极沟通

对以村书记为中心的中医肿瘤防治基层团队进行线上培训及工作研讨。对肿防办小程序的建立、完善、使用方法进行培训及相关问题沟通，筛查问卷填写注意事项等。同时为村民筹划义诊和健康科普讲座。对网格员问卷调查填写情况进行抽查，并与村书记以及其他村骨干和网格员就推进基层结直肠癌筛查工作、提高问卷调查填写正确率等细节进行了座谈。经过4年余的中医肿瘤防治工作，至今未发现1例新发结直肠癌患者，大大降低了西邵渠村结直肠癌的发病率。

3.高危、低危人群中医干预工作流程及乡村结直肠癌二级预防无创筛查模式的探索

通过肿防办小程序调查收集村民基本信息、结直肠癌高危人群筛查问卷，免费提供大便潜血检查，根据初筛结果推荐高危人群进行肠镜检查。通过建立村委-区中医院-中国中医科学院西苑医院三级防控绿色通道实现转诊治疗。对高危、低危人群的干预措施分非药物治疗和药物治疗，引入“人类SDC2基因甲基化检测试剂盒”，该试剂盒是目前国内首个被批准用于结直肠癌辅助诊断的粪便DNA检测产品，能够提高结直肠癌的早诊率，从而达到预防和根治结直肠癌的目的。探究引入无创粪便基因检测能否提高正常人群做肠镜的意愿度。后期计划对西邵渠村1746名常住居民免费发放粪便基因检测试剂盒，并积极动员阳性结果人群做肠镜检查，从而提高筛查的精确度，降低肠镜筛查的难度，更好地实现结直肠癌的早期筛查。

4.不同人群精准干预

对高危、低危人群进行分类管理并给予生活方式干预以及对症中成药或中药治疗干预。对不同人群提出不同的健康管理方案，包括健康宣教讲座、膳食结构调整、运动方式指导、中医养生指导、对整个家族（家族的情况、子女、父母）进行健康监控，无肿瘤家族史者50岁开始做肠镜，有肿瘤家族史者提前10年做肠镜。

（二）心理健康促进行动北京模式

结合疫情常态化防控工作，北京市卫生健康委将心理健康服务融入卫生健康工作整体布局，利用信息化技术作为支撑，探索线上与线下相结合的精准服务工作方式，为新时代社会治理提质增效，为维护首都社会和谐稳定、促进居民健康幸福发挥重要作用。

1.搭建心理健康云上服务平台

基于“早提醒，早预防；早发现，早治疗”的现代医疗卫生理念，针对一般心理问题、常见精神障碍和严重精神障碍的不同防治特点，以重大服务项目为引领，搭建居民心理健康体检和援助服务平台（暖翼小程序）、脑健康（阿尔茨海默病）体检平台和北京市精神卫生信息管理系统平台等线上服务手段，建立完善了北京市居民心理健康测评和防治预警监测体系，将精神障碍和心理问题的预防关口前移。以老年人脑健康体检为代表的重点人群心理健康促进服务强化了北京市老年人的心理健康自我管理意识和能力，引导有针对性的心理健康生活指导和认知康复训练，为北京市开展落实《国家卫生健康委办公厅关于探索开展抑郁症、老年痴呆防治特色服务工作的通知》等系列防治特色服务工作积累了实践经验和路径，为构筑完善的区域老年人心理健康防治服务网络奠定了坚实的基层队伍和工作基础。

2.畅通线上+线下“心理健康全程服务链”

利用云上心理服务平台，与教育、社会工作、公安、司法等部门逐步构建起以心理知识宣传普及为前端、心理问题监测预警为中端、高危人群精准干预为末端的“心理健康全程服务链”，及时化解不良情绪，尽可能减少突发事件或重大活动带来的心理压力和影响。通过不断健全完善北京市精神障碍预防控制、治疗、康复和心理健康服务等服务体系，通过覆盖全市的线上心理服务和精神卫生监测网络，对筛查出的轻度健康风险人群，推荐采用线上自助调适方法进行心理调适、心理疏导；对筛查出的中高度健康风险人群，推荐其拨打心理服务热线或建议前往精神科门诊进行全面评估；对确诊严重精神障碍患者的病情稳定程度及危险行为进行日常监测和全过程动态管理。

3.形成“人防+技防”精神障碍防治模式

利用北京安定医院互联网医院、北京市脑健康体检平台、北京市精神卫生信息管理系统平台和服药管理智能工具（智能电子药盒）等在线服务，针对不同人群，建立精神健康档案，通过高风险预警、服药监测管理、智能访视、远程服务、生物识别、认知评估等多种智能干预方式，及时、有效评估识别个体状态变化，实现对患者的精准评估和动态管理，保证严重精神障碍患者有效服药及服药安全性，促进常见精神障碍的预防和治疗，提高居民生活质量。同时，服务平台通过对居民及不同群体数据的分析，可以为政府优化医疗资源配置、制定相关公共卫生决策提供科学依据。