第五节　热入血室发热不愈案

贾某，女，37岁，河北邯郸人，公务员。因发热反复20余日，于2013年6月13日初诊。患者于5月中旬到北京出差，回来途中因感车上空调冷气而觉浑身发冷，当晚回到家中就开始出现畏寒发热，恰逢月经来临，自觉疲惫不堪，随即到附近门诊部就医。经过对症处理并抗感染治疗3日，仍身热不退，伴咳嗽声重，咽喉肿痛。于次日到市中心医院治疗。住院期间，患者发热反复不退，体温持续在38.5～39.5℃之间，检查心肺无异常，血象略有升高，其余脑脊液、血培养、痰培养、TB（结核杆菌）、肿瘤治疗、免疫治疗等均无异常发现，经过抗感染治疗2周，症状无明显缓解。每每体温超过39℃即予以塞来昔布（西乐葆）等对症处理，抗生素已经改为每8小时1次，治疗效果仍不理想。家属担心病人会“烧出”其他什么病，于是要求转至北京大医院治疗。患者父母年事已高，孩子尚在读书，远道千里之外求医亦有诸多不便。犹豫之后，病人和家属商量再三，决定请中医会诊。前医以柴胡桂枝汤3剂不效。遂于今日午后两点电话至广州求会诊。问诊得知患者形体略虚胖，月经已停数日，胃纳尚可。恶风怕冷，二便如常，夜间发热，并且热势较高，每服退热药后，汗出热减，药力刚过，身热又起。自诉口干欲饮，饮食一般。舌质黯苔厚腻微黄。患者以发热为主诉，虽病程日久，但终未传里入阴，且在经期发病，仍为外感范畴。结合其住院前后用药，虑其体内有痰瘀之积，故治疗当以表里双解之剂为先导：

二诊，患者来电，服药1剂后，周身肌肤微热，微汗出，身热渐降至37.5℃，渐觉周身畅快，两剂药后，自觉畏寒恶风症减，夜间热势渐减。原方去石膏、附子，加柴胡、番泻叶各10g，再服3剂。

三诊，患者身热渐退，余症均减。再在原方基础上，大黄、番泻叶减量，继续服药3剂。次日电话告知已经出院。

四诊，患者于6月23日，经水至，腹痛，经血量少，舌苔仍厚腻不退，微黄。前方减去麦冬、麻黄，加香附、川芎、桃仁各10g，再服5剂调理而安。

【临证明理】

宋代陈自明《妇人大全良方》云：“妇人伤风发热，经水适来，昼则安静，暮则谵语，有如疟状，此为热入血室。治者无犯胃气及中上焦，宜服小柴胡汤。若脉迟身凉，当刺期门穴。”妇人经期，不慎外感，邪气乘虚而入于血室，若又有内伤饮食在先，则风寒、痰瘀、宿食搏击，必成缠绵之势，若治不得法，则又恐成结胸、肺痿之虞。临证不得不深思而慎取之。观明代武之望《济阴纲目》列举热入血室病案数例，举此证可治之法，或言其常，或言其变，实乃治此病之良师，而为临证之法门，堪当“纲目”之重，绝非虚言。

【个人体会】

妇人热入血室，张仲景立小柴胡汤和刺期门之法以示后人。然现代临床有滥用抗生素和液体疗法，不胜枚举。误治又使得本案之病机更为复杂。前医用柴胡桂枝汤，或是知其常而不知其变也。故采用表里双解之法以获效。此案通过电话询问而诊治，一切全凭个人经验和推断，非敢废圣人四诊合参之绳墨，乃实有不得委屈之情。若非有效，则对医者之责难，又岂可免于一途？况医者，仁心仁术，倘若心中有一丝杂念，绝不可为医。若又多一分名利在心，亦难得为良工。信乎先贤之教，只愿为苍生中一中医耳，断非能为大医之妄言！