第六节　超高龄老人之肺部感染后余热不清案

患者伍某，女，92岁，广州人。因反复发热、咳嗽咳痰2周余，加重1天，于2014年1月28日收住入院。患者于2周前受凉后出现发热，体温达39℃，咳嗽、咳痰，平躺后咳嗽加重，痰为白色黏稠痰、量少、难以咯出，无伴气促、胸痛、胸闷。曾到珠江医院急诊就诊，诊断为“肺部感染”，给予青霉素、环丙沙星等抗感染治疗后，仍然反复发热。患者1天前发热、咳嗽等症状加重，遂到我院门诊就诊，门诊为求进一步系统治疗收入我科。入院诊见：神志清，精神疲倦，发热，体温37.5℃，咳嗽、咳痰，平躺后咳嗽加重，白色黏稠痰、量少，难以咯出，伴有胸闷，无气促胸痛，无恶寒，无鼻塞、流鼻涕。自起病以来胃纳差，睡眠差，大便难解，夜尿3～4次，舌质干红，无苔，脉滑数。入院后经过予以西医抗感染、对症支持并中药清热化痰止咳等治疗后，症状改善拟定于2月11日出院。因患者家属担心发热反复，遂托人请在出院前会诊。观其形体消瘦，四肢蜷缩，倦怠懒言，神志尚清，面色晦黯不泽，口黯红，唇干裂无津液，自觉口干难忍，饮水即吐，不欲饮食，咳嗽时作，咯痰不畅，大便数日不通，夜间睡眠不宁，舌质干红少津，舌苔根部厚而黑燥不见底，脉细涩。患者热病后，津液大伤而胃气未复，发热症状虽有好转，然“灰中有火”，恐成燎原之势，故当急下存阴。方药：

二诊，2014年2月15日，患者出院回家后，服药1剂，当晚泻下4次，次日口干稍减，仍不欲饮食，服药5剂后，大便日行2～3次，舌根黑苔逐渐变薄。饮食可以逐渐吃少量稀粥。原方减芒硝5g，加番泻叶5g，再服5剂。

三诊，2014年2月24日，患者服药后，饮食逐渐增加，舌苔已经由黑转黄，可以下床稍稍走动，仍时觉口干，干咳少痰，遂于原方去芒硝，减大黄5g，加莱菔子10g，再服5剂。

四诊，2014年3月3日，患者因食用糯米鸡后，病情反复，口干，腹部胀闷，舌苔厚腻，脉涩。原方加槟榔、厚朴各15g，再服5剂。

五诊，患者诸症好转，饮食如常，原方5剂，隔日服。随访2年，患者每觉腹胀，大便不畅，即按上方用免煎中药颗粒剂如法炮制，开水冲服，无不适。家人甚是欣慰。随访2年，仍健在。

【临证明理】

患者耄耋之年，身患热病，经住院之治疗，体温虽降，但热邪未去，仍口干不得饮食，二便不畅，故急下存阴。初以小剂，病人4日后，方可饮水，其中之热毒可知。或有人问，年高体弱，鲁莽用药，是否考虑后果？当是之时，唯见患者精神萎靡，身体蜷缩，口唇干裂，舌质苍老，苔焦黑，脉细如丝，久治不愈，生机不灭，急当泻下存阴。“留得一分津液，便有一分生机”，诚非虚言！

【个人体会】

此案患者为超高龄患者，热病后，宜养阴。然患者身热虽减，然余毒未清，故用小剂量硝、黄，以成缓下之功。四诊时，患者因饮食不节过食黏腻而病情反复，经云：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”热病之难调，由此可见一斑。曾偶遇吴伟康教授，他问及用大黄之经验，我即用此案回复，病人有是证用是药，不拘年龄，况仲景之教，临证之本义，实顺势而治，乃中医之道、临床之秘也！