第二节　基础生命体征监测

1.目的

生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归情况，为诊断、治疗提供准确依据。

2.评估

（1）评估患者年龄、病情、治疗和自理能力，选择适宜的方法测量体温、脉搏。

（2）评估环境是否存在影响体温、脉搏和呼吸测量准确性的因素。

（3）评估患者是否存在影响血压测量准确性的因素：

1）病情和基础血压值；意识状态及合作程度。

2）患者30min内有无热敷、沐浴、活动、情绪波动。

3）被测量患者肢体有无偏瘫、功能障碍，测量部位皮肤有无损伤。

3.用物

体温计（将水银柱甩至35℃以下）、2个弯盘（清洁、污染各一个）、75%酒精纱布、表（有秒针）、血压计、听诊器、记录单、手消液、个人数字助理（personal digital assistant，PDA）。

4.操作步骤

（1）接到医嘱并核对。

（2）向患者解释测量目的，取得患者合作。

（3）洗手、戴口罩。

（4）携用物至床旁，使用PDA核对患者信息。

（5）摆放舒适体位，注意保暖。

（6）正确测量体温：

1）测腋温时应擦干腋下汗液（偏瘫患者应选择健侧肢体），将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，屈臂过胸，夹紧体温计，测量10min。

2）测肛温时应先在肛温计前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3～4cm，测量3min。

（7）将患者手臂置于床上或桌面，以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉，以能感觉到脉搏搏动为宜，正确测量脉搏：

1）一般患者可以每次计数30s，计数2次；脉搏异常者，测量1min。

2）脉搏短绌的患者应按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1min。

（8）诊脉后手仍做诊脉状，眼睛观察患者胸或腹部起伏，正确测量呼吸：

1）一起一伏为1次呼吸，一般患者可以计数30s×2；呼吸不规则者及婴儿应测1min。

2）危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数，计数1min。

（9）取出体温计，手不接触水银端读数；用酒精纱布擦拭体温计后，放入弯盘内。

（10）测量血压：协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平；暴露被测量肢体（瘫痪患者测量健侧肢体）；打开血压计开关，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2～3cm；听诊器置于肱动脉位置；匀速向袖带内充气至肱动脉搏动音消失后，血压计水银柱再升高20～30mmHg；匀速缓慢放气，使汞柱每秒下降4mmHg；当从听诊器上听到第一次搏动，汞柱所指刻度为收缩压；搏动声突然变弱或消失，汞柱所指刻度为舒张压；协助患者安全、舒适卧位，告知患者测量数值及注意事项。

（11）正确处理用物

1）将水银柱甩至35℃以下，放回消毒液容器中，30min后取出。

2）清水冲洗体温计，擦干后放入清洁容器内备用。

3）排尽袖带余气，关闭血压计。

（12）洗手，记录体温、脉搏、呼吸和血压的数值。

5.注意事项

（1）婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。

（2）如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内的玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。

（3）发现体温与病情不符时应重复测温。

（4）测量脉搏、呼吸前，应使患者安静，如有剧烈活动，应先休息20min。

（5）需要长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。

（6）充气不可过急、过高，防止水银外溢；放气不可过快、过慢，以免读值误差。

（7）如血压需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再进行测量。

（8）成人血压计袖带应注意宽窄合适（长约24cm，宽约12cm）：袖带太宽，测量血压值偏低；袖带太窄，测量血压值偏高。

6.评分标准（表1-2-2-1）