第二节　康复教育的相关理论

一、学习理论

1.行为主义学习理论

行为主义学习理论是英国联想心理学派建立的一种理论体系，它主要是从刺激反应上来探讨人的行为变化，主要代表人物有桑代克、华生、斯金纳等人。国外学者把巴普洛夫的经典条件反射作为学习的基本形式之一，并把它列入联想主义的学习理论。

（1）行为主义学习理论的主要观点：

①人的学习行为是在强烈的求知欲望或某种特定的动机驱使下形成的，是一种有条件的或被强化的行为。如一个初知自己患有糖尿病的人，他最初的行为反应是通过询问医生或寻找学习材料来了解有关糖尿病的知识。无形中产生的学习行为，将对患者日后的健康行为产生积极的影响。②寻求行为改变的动机来自个人环境中的刺激。患者学习的动机与他们所处的健康状况密切相关，当患者感到健康受到了威胁的刺激时，他们会积极获取相关资料，参与学习，并在此基础上确定自己行为的方向。③当学习过程满足了人们的需要或达到目标时，行为就会被强化。如上述病例，当糖尿病患者通过学习获取了知识，并掌握了自我检测尿糖的技术时，他的自我护理行为就得到了强化。

（2）行为主义学习理论的应用：

①厌恶疗法：当患者的不适行为即将出现或正在出现时，附加一个令人不愉快的刺激，使其产生厌恶的主观体验，终止原不适行为。临床医师使用了厌恶疗法治疗酒精依赖。先让患者服吐酒药，或注射阿扑吗啡，在即将出现恶心、呕吐时，即让患者饮酒。如此每天1次，重复7～10次，直到患者单独饮酒也出现恶心、呕吐，对酒产生了厌恶情绪，而自动停止酗酒。②强化法：强化法有正性强化、负性强化、奖励3种。正性强化是指某种具体行为的后果，或者说效果是积极的，就能增进该行为重现的概率。负性强化是指某种具体行为可以避开某种不愉快的后果，就会增加该行为重现的概率。奖励是行为发生后，通过给予某种愉快的刺激增加行为发生的概率。例如一位患者喜欢钓鱼，以前患者的爱人不支持他钓鱼，但是他的爱人说如果患者戒烟后就让他可以经常去钓鱼，患者为了能经常去钓鱼，就把烟戒了，这属于正性强化。负性强化例如患者不喜欢刷碗，患者爱人说如果戒烟成功后，就不让刷碗了，患者为了逃避刷碗就选择了戒烟。奖励就是患者遵照医嘱戒烟后，医护人员和家属经常表扬他，他的行为就会得到强化，继续坚持戒烟。③消除法：对一种条件刺激所作出的反应，如果经常得不到相应的无条件刺激的强化，就会逐渐减弱或消失，这种现象称为消退作用。例如患者的爱人原来承诺患者戒烟后可以经常去钓鱼的承诺没有兑现，患者就又偷偷开始吸烟。

2.认知学习理论

认知学习理论是由德国的格式塔学派发展而来的，它主要侧重于研究通过理解与认识来获得意义和意象。主要代表人物是韦特默、考夫卡和苛勒等人。认知学习理论强调“自我能力”和相互作用，强调一个人能否从观察别人的行为表现中学习，取决于是否有足够的自我能力；而相互作用是人、行为与环境的相互作用。在有机体与环境的相互作用中，看到了人的智慧中的理解作用。这一理论的主要观点是：①学习的过程是一个认识与再认识的过程，学习是认识的发展，它可以指导一个人的行为。②学习的成功完全依赖于自我能力，即领悟或理解结果。

运用认知学习理论要遵循规律性、平衡性和简单性三原则，我们向患者介绍知识的时候要尽可能地简单、有规律可循、方便患者记忆。例如我们可以利用图片、顺口溜等形式来进行康复教育。

3.社会学习理论

社会学习理论是由米勒和达乐建立并由班杜拉发扬光大的学习理论，是探讨个人的认知、行为与环境因素三者及其交互作用对人类行为的影响。按照班杜拉的观点，以往的学习理论家一般都忽视了社会变量对人类行为的制约作用。他们通常是用物理的方法对动物进行实验，并以此来建构他们的理论体系，这对于研究生活于社会之中的人的行为来说，似乎不具有科学的说服力。由于人总是生活在一定的社会条件下的，所以班杜拉主张要在自然的社会情境中，而不是在实验室里研究人的行为。主要观点有以下几点：

（1）关于行为的习得过程：

人的行为，特别是人的复杂行为主要是后天习得的。行为的习得既受遗传因素和生理因素的制约，又受后天经验环境的影响。生理因素的影响和后天经验的影响在决定行为上微妙地交织在一起，很难将两者分开。我们在进行康复教育时，既要考虑患者的先天生理因素，又要考虑患者的经验环境，才能采取有效的教育措施。

（2）交互决定论：

决定人类行为的因素概括为两大类：决定行为的先行因素和决定行为的结果因素。决定行为的先行因素包括学习的遗传机制、以环境刺激信息为基础的对行为的预期、社会的预兆性线索等。决定行为的结果因素包括替代性强化（观察者看到榜样或他人受到强化，从而使自己也倾向于做出榜样的行为。例如患者看到别的患者进行康复锻炼康复的效果，自己也会效仿加强锻炼，这属于替代性强化）和自我强化（当人们达到了自己制定的标准时，他们以自己能够控制的奖赏来加强和维持自己行动的过程。患者通过努力可以自己独立扣扣子，也会增强朝下一个目标迈进的信心）。

（3）自我调节理论：

人能依照自我确立的内部标准来调节自己的行为。自我具备提供参照机制的认知框架和知觉、评价及调节行为等能力。自我调节由自我观察、自我判断和自我反应3个过程组成，经过上述3个过程，个体完成内在因素对行为的调节。

（4）自我效能理论：

个体对自己能否在一定水平上完成某一活动所具有的能力判断、信念或主体自我把握与感受称为自我效能。被知觉到的效能预期是人们遇到应激情况时选择什么活动、花费多大力气、支持多长时间的努力的主要决定者。自我效能的形成主要受5种因素的影响，包括行为的成败经验、替代性经验、言语劝说、情绪的唤起以及情境条件。①行为的成败经验指经由操作所获得的信息或直接经验。成功的经验可以提高自我效能感，使个体对自己的能力充满信心：反之，多次的失败会降低对自己能力的评估，使人丧失信心。②替代性经验指个体能够通过观察他人的行为获得关于自我可能性的认识。③言语劝说包括他人的暗示、说服性告诫、建议、劝告以及自我规劝。④情绪和生理状态也影响自我效能的形成。在充满紧张、危险的场合或负荷较大的情况下，情绪易于唤起，高度的情绪唤起和紧张的生理状态会降低对成功的预期水准。⑤情境条件对自我效能的形成也有一定的影响，某些情境比其他情境更难以适应与控制。当个体进入一个陌生而易引起焦虑的情境中时，会降低自我效能的水平与强度。

二、行为干预理论

人类的健康相关行为与其他行为一样是一种复杂的活动，受遗传、心理、自然和社会环境等多种因素的影响。因此，健康相关行为的改变也是一个极其复杂的过程。为有效地改变人类的健康相关行为，各国学者提出多种改变行为的理论。目前应用较多的是知信行模式和健康信念模式。

1.“知-信-行”模式

行为学的研究表明，知识与行为之间有着重要的联系，但不完全是因果关系。一个人的行为与知识有关，也与其价值观和信念有关，更与长期的生活环境有关。故：知信行理论认为：信息→知→信→行→增进健康。

知：知识和学习，是基础；信：信念和态度，是动力；行：产生促进健康行为、消除危害健康行为等行为改变的过程，是目标。知识是基础，但知识转变成行为尚需要外界条件，而康复教育就是这种促进把知识转变成行为的重要外界条件。举例：健康方面的信念如“我确信吸烟是有害的”“只要下决心戒烟肯定是可以实现的”，这种信念会影响他们采纳戒烟的行为。如坚持错误的信念就不会改变其错误的行为。态度通常以好与坏、积极与消极加以评价。

如关于戒烟，为了达到戒烟的目标，对吸烟者而言，吸烟行为是社会行为，是通过学习得来的，要改变它、否定它，也需要学习教育者或社会给予的知识。康复教育者必须通过多种方法将有关烟草的有害性、有害成分、戒烟的益处以及如何戒烟的知识传授给吸烟者。具备了知识，只有采取积极的态度，对知识进行有根据的独立思考，对自己的职责有强烈的责任感，才可以逐步形成信念，知识上升为信念，就可以支配人的行动。当吸烟者采取积极的戒烟态度，相信吸烟有害健康，并相信自己有能力戒烟时，戒烟就可成功。

但是，要使人们从接受转化到改变行为是一个非常复杂的过程：信息传播→觉察信息→引起兴趣→感到需要→认真思考→相信信息→产生动机→尝试行为态度坚决→动力定型→行为确立。其中关键的主要有两个步骤：信念的确立和态度的改变。知、信、行三者间不存在因果关系，但必须有必然性。在信念确立以后，如果没有坚决转变态度的前提，实现行为转变的目标照样会招致失败。所以，在实践中要使40%的人发生行为转变，就要有60%的人持积极的态度参与改变行为实践，这样就要有80%的人相信这种实践对其健康是有益的，要达到这个目标就要使90%以上的人具有改变这种行为所必须具备的知识。

2.健康信念模式

健康信念模式（health belief model，HBM）是运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式。健康信念模式认为：人们要采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为，必须具备以下3个方面的认识：

（1）认识到某种疾病或危险因素的威胁及严重性。①对疾病严重性的认识：指个体对罹患某种疾病严重性的看法，包括人们对疾病引起的临床后果的判断，如死亡、伤残、疼痛等；对疾病引起的社会后果的判断，如工作烦恼、失业、家庭矛盾等。②对疾病易感性的认识：指个体对罹患某种疾病可能性的认识，包括对医师判断的接受程度和自身对疾病发生、复发可能性的判断等。

（2）认识到采取某种行为或戒除某种行为的困难及益处。①对行为有效性的认识：指人们对采取或放弃某种行为后，能否有效降低患病危险性或减轻疾病后果的判断，包括减缓病痛、减少疾病产生的社会影响等。只有当人们认识到自己行为有效时，人们才能自觉采取行动。②对采取或放弃某种行为障碍的认识：指人们对采取或放弃某种行为所遇困难的认识，如费用的高低、痛苦的程度、方便与否等。只有当人们对这些困难具有足够认识，才能使行为维持和巩固。

（3）对自身采取或放弃某种行为能力的自信，也称效能期待或自我效能。即一个人对自己的行为能力有正确的评价和判断，相信自己一定能通过努力，克服障碍，完成这种行动，到达预期结果。

综上所述，健康信念模式在采取促进健康行为、放弃危害健康行为的实践中遵循以下步骤：首先，充分让人们对其危害健康行为感到害怕；然后，使他们坚信：一旦放弃这种危害健康行为、采取相应的促进健康行为会得到有价值的后果，同时也清醒地认识到行为改变过程中可能出现的困难；最后，使他们充满改变行为的信心。