第二章 失眠
第一节 失眠的概述
一、失眠的定义
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和 / 或睡眠质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。失眠是临床最常见的睡眠障碍，患病率存在年龄和性别差异，即患病率会随年龄增长而增加，且女性高于男性。其临床特征是反复频繁发作的睡眠起始和 / 或睡眠维持困难，呈长期持续性，同时还会引起睡眠满意度下降，白天困倦乏力，常见临床表现是睡眠起始困难（入睡超过30分钟）、睡眠深度或长度不足、夜间多次醒来、梦多或噩梦连连、醒后不易入睡，日间疲乏或缺乏清醒感，白天困倦，甚至彻夜难以入眠等。
在成年人群中，失眠主诉包括睡眠起始或维持困难，常常伴随夜间长时间觉醒、睡眠时间不充足或睡眠质量差。目前认为，那些只报告有夜间失眠相关症状而缺乏日间功能损害的情况没有临床意义。儿童失眠常常由保育者报告，特征是不愿在该就寝时上床、频繁夜间觉醒和 / 或不能独自入睡。失眠的日间症状包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适和认知损害。成年人的慢性失眠可能损害社交或职业功能、降低生活质量。儿童的慢性失眠可能导致学习成绩差、注意损害、行为紊乱。在某些患者，失眠也可能引起躯体症状，如肌肉紧张、触痛或头痛。更严重的失眠影响患者的操作、判断和应激反应能力而容易发生事故，以及导致罹患精神疾病和心血管疾病的风险增加。失眠常常伴随或与内科疾病、精神障碍和其他类型睡眠障碍共病。失眠也可能增加某些物质的使用、滥用或暴露。
睡眠时间长度标准很难统一、个体差异大。虽然多数人每天需要睡眠7～8小时，但有极少数健康人（约1%）每天睡5小时也感受良好。此外，失眠属于主观症状（特别是日间功能缺损症状），常与客观检查获得的睡眠状况有一定差异，故不能单纯依靠客观检查，如多导睡眠监测（polysomnography，PSG）记录的睡眠潜伏期、睡眠效率、睡眠总时间等数据来决定是否存在失眠。失眠虽发生在夜间，但影响的功能主要表现在日间，所以失眠被视为24小时的功能障碍。
二、失眠的分类
失眠的分类经历了动态发展过程。1994年出版的美国《精神障碍诊断与统计手册第4版》（DSM-4）提出了失眠既是症状又是疾病的概念，并维持了近20年。它将失眠分为原发性、继发性和相关性3类。原发性失眠是指排除了继发性和相关性失眠之后的失眠类型，它通常是指缺少明确病因，或在排除有可能的病因之后仍遗留失眠症状者。继发性失眠是指因躯体疾病、精神障碍、物质滥用等引起的失眠。相关性失眠是指其他原发性睡眠障碍，如睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等引起的失眠。基于原发性与继发性失眠分类的观点，2005年发布的《睡眠障碍国际分类第2版》（ICSD-2）更是将失眠分为11类：适应性失眠、心理生理性失眠、矛盾性或错误感知性失眠、特发性失眠、精神障碍所致失眠、睡眠卫生不良、儿童行为性失眠、药物或物质诱导性失眠、躯体疾病所致失眠、非器质性失眠（未分类的非物质或已知生理情况引起的失眠）和未分类器质性失眠。ICSD-2描述的原发性失眠亚型有心理生理性失眠、特发性失眠、不适当睡眠卫生、矛盾性失眠和儿童行为性失眠，并将它们分别作为诊断名称，但在实践中很少能遇到只满足这些类型之一诊断标准的患者。实际上，许多这类描述的诊断标准本身，只代表了失眠的一般性特征（如具有可能干扰睡眠的习惯、低估睡眠时间、条件反射性唤醒的证据），它们对诊断与鉴别不同失眠亚型及这些亚型的各种继发形式并没有帮助。ICSD-2还将儿童失眠和成人失眠分别定义并采用不同的诊断标准。此外，在ICSD-2中对单个睡眠障碍只设定了最高诊断标准，而没有最低诊断标准，所以如果不能满足全部标准，就无法诊断何种睡眠障碍性疾病。由于一些症状与所谓原发性或继发性失眠的相关特征重叠，使鉴别各种失眠类型意义不大。
2013年发布的DSM-5放弃了对失眠原发和继发性质的强调，将失眠的名称整合为失眠障碍（insomnia disorder）。原因是即便失眠是“继发”于其他疾病，也常随病程延长而发展为一个独立的临床（失眠）过程，甚至在所谓的“原发”疾病得到控制后，失眠仍然成为一种有临床意义的持续病程。不过，DSM-5强调在诊断失眠障碍时，要特别说明失眠是否为发作性（症状持续1～3个月）、持续性（症状持续≥3个月）还是复发性（1年内≥2次发作）。这就意味着可以按照发作持续的时间将失眠分为3类。
2014年发布的ICSD-3（以睡眠专家为对象）抛弃了ICSD-2中复杂的失眠分类，将所有慢性失眠归之以一个诊断类型，即慢性失眠障碍（chronic insomnia disorder，CID）。将原版本中的适应性失眠诊断为短期失眠障碍（short-term insomnia disorder，STID），而将未分类的非质性和器质性失眠合并为其他失眠障碍（other insomnia disorder，OID）。这些诊断也适用于那些有或无共生疾病的失眠患者，无论这些共生疾病是否可视为失眠的病因。CID的特征是存在慢性病程伴日间功能损害的睡眠起始和 / 或睡眠维持障碍。STID的特征是主诉睡眠与觉醒障碍，但是不能满足CID最小频度和持续时间标准，同时存在具有临床意义的睡眠不满足或觉醒时的功能损害。OID具有非特异性的性质，仅用于少见病例，即存在睡眠起始和维持困难，但不能满足CID或STID的诊断标准，有必要受到临床关注的失眠人群。在某些情况下，该诊断是一种临时情况，需要收集更多信息以建立CID或STID的诊断标准。
关于失眠亚型，DSM-5分为3种，即睡眠发生性失眠（起始失眠，涉及在睡眠时的启动困难）睡眠维持性失眠（中段失眠，涉及整夜频繁或长时间觉醒）和末段失眠（涉及提早醒来而不能再入睡）。ICSD-3仅分为2种失眠亚型，即起始失眠和睡眠维持困难（包括夜间醒来再难入睡，或最后醒来远早于期望起床时间），而没有中段和末段失眠之分。
三、失眠的表现
（一）慢性失眠的表现
慢性失眠障碍（CID）患者最常见的临床表现是睡眠起始困难（即躺在床上翻来覆去难以入睡）、睡眠维持困难（即夜间经常醒来并且难以再次入睡，或早晨醒来的时间远远早于期望的起床时间）或部分患者兼而有之，导致个体对于睡眠时间或质量不满足，并存在白天觉醒期间的功能受损。临床上以混合型失眠患者最常见，单纯的睡眠维持困难者次之，单纯的起始睡眠困难者最少。
失眠与年龄存在相关，总体上，青年人更易发生睡眠起始困难，而中老年人发生睡眠维持困难者的比例较高。另外，睡眠起始困难的标准存在年龄差异，在儿童和青年人中，入睡潜伏期和入睡后觉醒时间＞20分钟就视为有临床意义，而在中老年人中需＞30分钟才具有临床意义。值得注意的是，失眠症状存在波动性，一些患者刚开始可能有严重的睡眠起始困难，但后来会转变为睡眠维持困难，或是相反的发展顺序。早醒的判断通常不太容易，理论上睡眠终止时间至少要早于所期望起床时间30分钟，但也要考虑患者的就寝时间。例如：患者习惯早睡（如晚间9点），在总睡眠时长合理的情况下，凌晨4点起床也不能视为一种失眠症状。这种早睡早起的习惯多发生于老年人。因此，老年人出现早醒情况，需要鉴别是否获得充足的睡眠时间，而不能一概而论被判断为存在早醒问题。
慢性失眠患者普遍存在日间症状（觉醒期症状），但程度轻重不一，患者常常会抱怨疲劳、头晕、注意力和警觉性下降、丢三落四、易激惹或情绪低落；严重的失眠可导致各种差错或事故的发生。因为工作中效率降低、常常犯错或表现欠佳，患者的焦虑情绪会加重，如此可造成恶性循环。慢性失眠患者也会出现其他躯体症状，如头痛、颈部僵硬、触痛、胃肠功能紊乱等。慢性失眠患者日间很少出现非意愿性睡眠发作，即很少会出现类似于嗜睡症的睡眠发作症状，如在吃饭、看电视、聊天，甚至站立行走的过程中抑制不住地突然进入睡眠状态。严重的失眠患者伴有精神疾病的比率显著升高，其中最常见的是抑郁，约占失眠人群的15%。反之，60%～90%的成人抑郁症患者有失眠的主诉。
（二）短期失眠的表现
短期失眠障碍（short-term insomnia disorder，STID）是指频度和持续时间不满足慢性失眠障碍诊断标准，但有显著日间功能损害和临床关注需求的失眠。其基本特征是突然起病的睡眠起始困难和维持困难，可以呈单独的睡眠起始或睡眠维持障碍，但更常见的是两种情况混合存在，亦可见两种情况交替出现。与慢性失眠类似，短期失眠患者也存在日间症状：表现出疲劳、注意力损害、记忆力减退、易激惹和对失眠障碍的苦恼，往往引起患者家庭、社交、职业、学习或其他重要方面的功能损害。短期失眠通常有具体的应激事件作为诱因，如人际关系改变或破坏、职业性应激、丧亲、患病、时差、更换居所、睡眠模式或作息时间改变等事件。
值得注意的是，与强烈积极情绪相关的事件也可能是短期失眠障碍的诱因。有些患者会反复出现间歇性的短期失眠而无明显触发因素，甚至连续几晚彻夜难眠，而白天无明显不适，这可能预示着睡眠需求的减少，而非失眠症状。短期失眠可发生于任何年龄，但在婴儿时期可能难以确立诊断，因为在该年龄组难以确定睡眠紊乱和应激因素间的联系。同慢性失眠障碍一样，短期失眠更常见于女性和老年人，伴有焦虑或抑郁症状的个体也更容易罹患短期失眠。